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流动人口基本医疗保险异地结算研究述评

  新型农村合作医疗制度,城镇职工基本医疗保险,城镇居民医疗保险自启动以来,在我国各个地区均取得了良好的成就,对于促进我国居民医疗服务,降低人民疾病经济负担做出了巨大的贡献。长期以来,我国的医疗保障机制实行的是属地原则,异地就医不受所在地医疗保险范畴的约束和管理,难以对异地就医的人员实行医疗保险结算,给患者带来种种不便。但是,随着社会经济的快速发展,越来越多的在城市间、城乡间的人们正在进行着高频率的异地间流动择业、异地养老、更换工作。流动人口的不断增加,甚至不少大城市的流动人口已超过了本地人口,从而客观上导致了异地就医需求的增加,这使得基本医疗保险关系异地结算能否顺利转接尤为重要。现阶段由于我国目前的基本医疗保险关系异地转接还存在诸多问题,流动人口的医疗保障覆盖面一直比较低,从而导致了绝大多数流动人口未能享受到医疗保险带来的权益,更有甚者在跨区域就业过程中,面临“断保”的困境。所以在我国社会医疗保险全面覆盖目标基本实现的大背景下,异地就医结算工作自然成为深化医疗卫生体制改革的重点内容之一。笔者就这一问题做出如下简要评述。
  一、流动人口基本医疗保险异地转接的必要性
  (一)医保异地转接需求的人数剧增
  近几年来,国家人口计生委流动人口服务管理司发布的《中国流动人口发展报告》中显示,流动人口参加医保的比例正在逐年上升,尤其是新生代农民工流动性更大,而这部分人群恰是社会的弱势群体,更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动,其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外,部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住,从而也面临着医疗保险转接的问题。
  (二)医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度
  在我国,建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失,使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展,经济的发达决定着人口的流向,这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月,我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》,明确指出各地尽快制定相应的管理办法,不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接,但是,在政策的实践中,因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。
  (三)监管难度大,骗保诈保问题严重
  由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度,也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为,这些也是急于需要有待处理解决。
  二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题
  (一)制度在设计过程中存在某些问题
  目前,由于人口流动性较大,不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的,一旦错过参保时间,就无法参保。但是因为制度的不完善,参保人员要进行各种证明,各种材料的更换和审检,常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波,绝大多数并不能一次解决问题,故而导致了时间差的形成,而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊,不利于实际操作,出现了地方政府制度执行驱动力不足。
  (二)医疗保险统筹层次较低
  我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低,一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题,参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医,就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的,故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别,一时难以正常接轨。例如,报销的诊疗项目,结算方式,保险费征缴比例,医保药品等等,这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。
  (三)缺少有效的医疗保险联网机制
  由于我国医疗保险实行的是属地管理机制,故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束,导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低,医疗水平的不平衡,使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户,定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划,使得信息披露,信息共享等并不完善,不能有效地进行衔接,客观上阻挡异地就医的脚步。
  三、推进流动人口基本医疗保险的建议
  (一)制度设计应更加明确
  现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策,导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象,针对这些问题制定更为合理的方法和政策,解决流动人口在跨区域流动时的参保问题,应根据人口的流动和稳定的特性,设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费,提高重大病情的医疗报销比例;其次建立社区首诊制度,开展农民工的就医指导服务;最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外,应尽快加强城乡医保制度的统一,减少城乡“二元”分立带来的制度差异,同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距,消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此,设计未来的制度应更加具体和明确,出台更加细致合理的政策。
  (二)创建全国统一的医疗保险信息共享平台
  在目前没有实现信息共享的情况下,许多跨机构,跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递,所以,创建全国统一的医疗保险信息平台,逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制,在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次,应拓展个人医疗保障卡,即在全国范围内发行统一的医保卡,使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外,还应建立账户管理,电子病历等等,使之具有全面性,可携带性。另外,如果能使医保软件顺利对接,还能使异地住院结算在网上实现监控和制约,形成较为合理规范的结算方式,可大大增强设立异地定点医院的可实施性。   (三)设立异地结算的专项基金
  在现阶段,异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题,建议由相关职能部门成立专门机构,设立全国性的异地结算专项基金,起到统一运营和监管,使资金区域化变为统一化,使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算,预先提取部分资金,作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款,当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算,给予补偿。这样,即增加了就医者异地就医的积极性,又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。
  (四)提高医疗保险的统筹层次
  社会医疗保险制度统筹层次越高,风险分摊效果越好,但是,就现阶段我国医疗保险制度的发展来看,不可能一蹴而就,短时间内提高到全国统筹水平不现实,建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网,通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算,然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样,逐步向省级统筹过渡,实现省级之间的对接,减少医疗保险管理过于分散带来的阻力,最终达到全国医疗保险“一盘棋”,使流动人口可以自由转诊,尽快结算,解决因程序烦琐,周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便,使异地就医更加人性化。
  (五)完善法律法规,加强政策认知,促进医疗保险异地转接
  城乡间经济、制度等都存在巨大差距,且沿海与内陆以及南北城市间经济制度发展差距巨大,适合社会整体的医疗保障规范制度难以实现,因此应建立应各地区间法规冲突的有选择的规范办法。地方社会医疗保险法规的大量存在,使我们必须在不同地域、不同保险形式间流动的主体,应选择适用何地法规的问题[2]。县、乡卫生院的住院起付线外全报销政策是新农合支付方式的创新,故应加强卫生院负责人和医务人员的政策培训,并向参合人员进行宣传,使他们了解并认识住院报销政策的内容和意义,自觉规范就诊行为。
  社会在不断进步,政策和制度也不可能一成不变,当今社会,各个城市间的流动不断加剧,不少外来人员的医疗,教育,住房等都是他们异常关心大事,本文论述的医疗保险在流动人口尤显重要。流动人口的医疗保险异地能顺利转接是医保可持续发展的必然要求,如果医疗保险关系持续难以异地转接,将会限制劳动力的自由流动,阻碍医保制度进一步完善,使得城市化发展目标难以实现。国内的医疗保障实行的是属地原则,异地的医疗机构不受参保人员所属地的政策管理和约束,在此背景下,各地现行的医保定点管理制度给参保者就医带来了种种不便,导致农民工、异地退休人员在医疗保险关系转接方面困难重重。
  鉴于上述不足,还需要政策制度的制定者利用全国流动人口监测调查等数据,进行深入的跨层次分析研究,获取相关资料,得出具有说服力的结论,从而制定出更利用流动人口异地就医能顺利结算的对策建议或医疗保险制度,使得流动人口能最大限度地享受医疗保险制度带来的益处。

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