【摘要】 目的：探讨心理干预对老年患者经尿道前列腺电切术后认知功能的影响。方法：选取择期拟行经尿道前列腺电切术患者80例，年龄63～81岁，身体质量指数（Body Mass Index， BMI）17～26 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，均采用持续硬膜外麻醉，随机数字表法分为干预组和对照组，每组40例。干预组于术前2天开始心理干预，对照组按常规术前麻醉查房。分别记录两组患者的手术时间、局麻药用量、丙泊酚用量，并分别于术前48 h、术后12、24、48 h对其进行简易智力状态检查（MMSE）评分；对各组患者术后各时间点MMSE评分和术后认知功能障碍（POCD）发生率进行比较。结果：两组患者的手术时间、局麻药用量和丙泊酚用量相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；心理干预组在术后各时间点的MMSE评分及POCD发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意（P<0.05）。结论：心理干预可以减少经尿道前列腺电切术后老年患者POCD的发生，使老年患者平稳度过围术期。
The Effect of Psychological Intervention on the Cognitive Function of Elderly Patients after Transurethral Resection of Prostate/HU Mo-wen， GU Yue-feng， HE Jian-ming， et al.//Medical Innovation of China，2016，12（04）：072-075
【Abstract】 Objective： To explore the effect of psychological intervention on the cognitive function after transurethral resection of prostate for elderly patients. Method： 80 patients who accepted transurethral resection of prostate operation， 63-81 years old， with 17-26 kg/m2 body mass index （BMI）， and Ⅰ-Ⅱ ASA classification， received continuous epidural anesthesia and were randomly divided into intervention group and control group， 40 cases in each group. Psychological intervention started in the intervention group at 2 days before general anesthesi， while the control group received routine preoperative anesthetic interview. Operation time， dosage of local anesthetic， and propofol were recorded. The minimum mental state examination （MMSE） was performed for 48 h before operation and 12， 24， and 48 hours after operation respectively. MMSE score and the incidence of post operative cognitive dysfunction （POCD） were compared as criterion. Result： There was no statistically significant difference between the two groups in operation time， dosage of local anesthetic and propofol （P>0.05）. The MMSE score at each time point after operation of the intervention group， as well as incidence of POCD， was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Psychological intervention can reduce the incidence of POCD in elderly patients after transurethral resection of the prostate， keep the elderly patients stable through perioperative period.
【Key words】 Transurethral resection of prostate； Elderly patients； Psychological intervention； Postoperative cognitive function
First-author’s address： Affiliated Hospital of Medical College of Shaoguan University， Shaoguan 512026， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.021 随着我国现代医学的发展和人口老龄化的出现，越来越多的老年患者需要接受一些手术治疗。其中，前列腺增生症是老年男性最常见的疾病之一，经尿道前列腺电切术（TURP）已经成为治疗前列腺增生症的标准手术方法[1]。老年患者在术后容易产生认知功能障碍（POCD），有研究显示，行非心脏手术的老年患者POCD的平均发生率高达33.5%，在围术期POCD的发生与多种因素有关[2]。本研究针对探讨心理干预因素对老年患者经尿道前列腺电切术后认知功能障碍的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取择期拟行经尿道前列腺电切术患者80例，年龄63～81岁，身体质量指数（BMI）17～26 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级；术前采用简易智力状态检查（MMSE）进行筛查，评分>23分，无明显的基础疾病，无长期服用镇静剂、抗抑郁药等，与医务人员沟通交流无障碍，无理解能力障碍[3]。将符合上述条件并经患者本人及家属同意的老年患者，按随机数字表法分为干预组和对照组，每组40例。两组患者年龄、身体质量指数（BMI）、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
组别 年龄
（岁） BMI
（kg/m2） ASA分级 例
Ⅰ级 Ⅱ级
干预组（n=40） 70.3±11.5 20.5±3.4 17 23
对照组（n=40） 68.5±12.1 21.6±4.6 18 22
1.2 心理干预实施方法 干预组在术前2 d进行心理干预并做好术前麻醉查房工作，对照组术前1 d常规麻醉查房。心理干预方法主要分为：（1）术前心理干预法：主要通过术前访视，掌握患者的忧虑、期望，让患者建立正确的心理防御机制。（2）示范脱敏法：利用术后病友的现身说法，消除恐惧、降低忧虑水平。（3）行为对应疗法：教给患者如何配合手术麻醉，对付疼痛和不适的具体方法[4]。（4）术中心理干预法：术中因丙泊酚对患者的镇静作用，干预以触摸患者身体的方法为主，如身体较敏感的面部和耳垂部分等；在术中可以同患者语言交流时，以鼓励安慰性语言为主，如手术进行顺利、出血不多、血压平稳、手术很快结束等患者急切关注的问题，以减少患者术中的应激反应。（5）术后心理干预法：增加术后对干预组患者的随访次数，现场解答患者术后存在的疑问；正确指导患者携带PCEA镇痛泵在病床上的身体活动，鼓励并指导患者在不影响电切创面出血的情况下，早期在床上或下床活动；保持联系通畅，与患者或家属互留电话，建立良好的医患沟通。
1.3 麻醉方法 患者术前30 min阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌注，采用L2～3或L3～4间隙连续硬膜外麻醉，2%利多卡因硬膜外诱导并术中维持麻醉，术中用丙泊酚1～3 mg/（kg?h）持续静脉泵注维持麻醉。若因故术中更改麻醉方法，如改为气管插管复合静吸麻醉或单纯静脉麻醉，则患者退出本研究。术后止痛采用PCEA镇痛泵：曲马多400 mg+0.75%布比卡因10 mL+100 mL生理盐水，负荷量4 mL，持续量2 mL/h，单次按压注入量1 mL，锁定时间30 min。
1.4 观察指标 术前48 h记录每位患者MMSE评分；术中动态监测患者血压、心电图、血氧饱和度等；记录电切镜插入尿道到手术结束的时间，记录术中2%利多卡因的总量，丙泊酚的总量；由同一名麻醉医生在术后12、24、48 h对患者进行MMSE评分，术后患者评分<23分（总分为30分）时认为存在POCD。
1.5 统计学处理 所有数据使用SPSS 17.0分析软件分析，计量资料数据以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术时间、术中利多卡因总用量、丙泊酚总量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。术前48 h两组患者MMSE评分均未低于POCD发生的评分标准，组间评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后12、24、48 h MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。术后两组患者POCD发生病例数随时间延长逐渐减少，干预组术后12、24、48 h POCD发生率分别为27.5%（11例）、20.0%（8例）、12.5%（5例），对照组分别为52.5%（21例）、45.0%（18例）、30.0%（12例），干预组在术后12、24、48 h POCD发生率均明显低于对照组，比较差异有统计学意（P<0.05）。
表2 两组患者手术时间和术中局麻药、镇静药总用比较（x±s）
组别 手术时间（min） 利多卡因（mg） 丙泊酚（mg）
干预组（n=40） 62±8.5 360±23.4 210±21.3
对照组（n=40） 61±7.1 365±22.6 205±19.6
表3 两组患者术前、术后MMSE评分比较（x±s） 分
组别 术前48 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h
干预组（n=40） 27.5±1.1 24.7±1.2 26.3±1.3 27.3±1.2
对照组（n=40） 27.2±0.9 22.4±1.1 25.5±1.1 26.5±1.3
3 讨论
术后认知功能障碍（Post operative cognitive dysfunction， POCD）是指常发生于老年患者术后神经功能减退的综合征，主要表现为记忆力、集中注意力、语言表达和理解力的下降或受损，使患者社会适应能力低下，严重时发展为永久性的认知功能障碍，丧失独立生活的能力[5]。POCD发病机制尚不明确，故在临床工作中无有效的治疗方法，主要以早期预防为主[6]。目前普遍认为POCD的发生与老年患者的心理因素、基础疾病因素、手术创伤、麻醉药物、低氧血症、术后疼痛等多种因素有关[7]，这表明POCD的成因比较复杂，更需要医务工作者的关注。 老年患者在术前都有恐惧和焦虑的负性心理因素，这会导致一系列生理或心理的应激反应，影响患者术中麻醉、术后镇痛的效果，因此容易加重患者的基础疾病，增加麻醉药、镇静药的用量，导致术后患者POCD的高发生率。彭周全等[8]在术前应用小剂量右美托咪定镇静药，减少了老年患者经尿道前列腺电切术术后早期POCD的发生，这与镇静药右美托咪定具有抗焦虑、镇痛作用，能抑制术中患者的心血管反应和应激反应有关。也有研究表明，围术期的应激反应是导致术后POCD发生的重要因素[9]。
本研究中，在围术期对老年患者进行心理干预，结果术后干预组和对照组在各时间点的MMSE评分、POCD发生率相比差异均有统计学意义，同时心理干预组POCD发生率下降较快。其机制可能是通过围术期有效的心理干预能消除老年患者的焦虑、恐惧、紧张、抑郁等负性心理因素，减少了老年患者的消极的心理应激反应。消极的心理应激反应对患者消极作用主要有过度唤醒（包括焦虑、紧张的心理）、过分的情绪唤起（包括情绪激动、情绪低落、抑郁）、认知能力降低、使患者自我概念不清等。这种反应妨碍了患者术后对现实情境的正确评价，也影响了患者术后的选择应对策略和正常应对能力的发挥，这些正是影响患者术后认知功能的因素。同时，通过心理干预也能增强术后镇痛效果，有效的镇痛能保证患者良好的睡眠――老年患者术后睡眠不足也能诱发幻觉、谵妄的产生，从而导致认知功能障碍的高发生率[7]。已有研究表明，在心理干预下的硬膜外麻醉过程中，患者平均动脉压（MAP）和心率（HR）较平稳，镇静药物用量明显减少，术后硬膜外镇痛效果良好，这也证明了有效的围术期心理干预能减少术后POCD发生[10]。本研究发现，POCD在术后早期发生率较高，主要集中在术后12 h和24 h，与李俊领等[11]研究结果基本一致。本研究认为，这种现象是因为术后麻醉药物残留较多，患者存在嗜睡的状态；随着术后时间延长、患者精神状态的恢复、术后心理干预下与医务人员有效沟通的增加，心理干预组患者POCD发生明显减少，这说明老年患者POCD在有效的心理干预下可以恢复，POCD是可逆的。
现有文献[12-14]发现，POCD的诊断评分标准不统一，发生时间不定，不同手术类别、不同年龄段POCD的发生率不同，由此认为发病几率随着患者年龄增长而增加是POCD发生的主要危险因素[15]。同时，术后老年患者认知功能障碍的高发生率是一种客观存在[16]，有效地预防和及时合理处理措施是减少老年患者POCD发生的关键。
综上所述，心理干预可以减少经尿道前列腺电切术后老年患者认知功能障碍的发生。心理干预主要是通过语言交流、沟通、肢体语言等方式干预患者，此结果也符合老年患者缺乏沟通交流、孤僻的心理特点，在心理干预下老年患者能产生正性心理情绪，增强了接受手术的自信心，促进了术后的身体康复，减少了住院天数。围术期心理干预也增加了患者对医务人员的信任，减少了医患纠纷。
