中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）5-0084-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.044
舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，多数为鳞状细胞癌，其病因至今尚未明确，多认为其发生与慢性炎症刺激，如残冠、残根、不适合的假牙等，舌及颊黏膜与残根或锐利的牙尖等长期慢性机械性刺激部位而形成[1]。肿瘤多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌腹等处，临床表现常为溃疡型或浸润型，生长快，疼痛明显，浸润性强，可有舌运动受限、进食及吞咽困难，早期常发生颈部淋巴结转移。舌癌恶性程度高，转移率高，易危及患者生命，故需手术根治[2]。随着显微外科手术的发展，前臂皮瓣移植修复舌癌根治术后组织缺损是目前应用最多最好的方法。此手术不仅可恢复和改善患者舌的外形和生理功能，还能提高患者的生活质量。选取2014年1月-2015年6月笔者所在医院收治的应用前臂皮瓣移植修复舌癌根治术后组织缺损患者16例，经积极治疗及护理后，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2014年1月-2015年6月笔者所在医院收治的应用前臂皮瓣移植修复舌癌根治术后组织缺损患者16例，其中，男11例，女5例，年龄41～70岁，平均（49.5±3.8）岁；左舌缘癌9例，右舌缘癌5例，舌腹癌1例，舌背癌1例；发病时间2个月～3年；患者局部呈溃疡型或浸润型，病理均证实为鳞状细胞癌，5例术后病理证实为颈部淋巴结转移的患者接受放射综合治疗。
1.2 方法
在全身麻醉下，对肿瘤原发灶及周边可能为肿瘤浸润或转移的淋巴及血管等组织进行扩大切除术，根据缺损范围大小，选择前臂皮瓣移植修复舌癌根治术后组织缺损，术后颈部制动，做好口腔护理，保持气管套管通畅，密切观察移植皮瓣的色泽、弹性及血运等，遵医嘱给予低分子右旋糖苷500 ml静脉滴注，部分患者还给予罂粟碱30～60 mg，加入5%葡萄糖液稀释后静脉滴注扩张血管。
1.3 结果
15例皮瓣移植修复效果良好，1例皮瓣边缘坏死，经清创后二期愈合，所有患者的语音、咀嚼、吞咽功能均恢复良好。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 癌症给患者心理造成的恐惧、失望及悲伤等情绪，打击性很大。有的患者认为癌症是不治之症，在知道自己得癌症后想放弃治疗，有的认为手术会使癌症扩散或担心术后化疗出现脱发、呕吐等症状，心理护理对癌症患者至关重要，因此，护士对患者要有高度的同情心和耐心，针对不同患者的心理特点，耐心讲解疾病相关的知识，让患者认识到在医学发展的今天，不少肿瘤是可以治愈的，让患者建立战胜疾病的信心和勇气，积极接受手术治疗及护理，从而达到提高生活质量，延长生命的最终目标。同时，为患者准备纸和书，在术后病情允许时，让患者通过书写形式进行交流、反映病情和心理需要。
2.1.2 口腔护理 口腔护理能有效预防口腔感染，舌癌患者术前常规给予复方氯已定含漱液漱口，同时，告知患者每餐进食后漱口，保持口腔清洁卫生，控制炎症，防止术后感染。
2.1.3 前臂供瓣区皮肤准备 术前对患者前臂供瓣区皮肤评估及保护，评估皮肤色泽、有无瘢痕，在确定供瓣区的肢体后，给予保护该前臂皮肤，让患者及家属了解其重要性，取其配合，保护好前臂供瓣区皮肤。同时，告知科室医护人员，对患者供瓣肢体禁止进行静脉输液及抽血等穿刺性操作。
2.2 术后护理
2.2.1 病室准备 患者术后应安排在通风良好、环境安静、舒适、清洁、近抢救室或护士站的病房，注意调节室内湿度和温度，一般温度在20 ℃～22 ℃，湿度60%～70%。术前空气消毒，用紫外线灯照射后开窗通风，避免患者回室后因特殊气味引起剧烈咳嗽。严格限制陪护探视人员，备好中心吸氧和吸引装置，待患者回病房时使用。
2.2.2 病情观察 术后患者取去枕平卧位，严密观察病情变化，及时清除口腔及气管套管内痰液或分泌物，保持呼吸道通畅。严格头部制动3 d，颈部两侧用沙袋固定，避免过度牵拉和压迫血管蒂影响肌皮瓣血运，术后3 d，每30分钟观察一次口腔内移植皮瓣的血运、色泽等情况。遵医嘱给予中心吸氧和心电监护，严密观察生命体征变化，发现异常立即报告值班医生，及时处理，防止意外发生。术后第3天，可抬高床头15°～30°，利于呼吸，预防吸入性肺炎。同时，严密观察患者气管切口处皮肤有无皮下血肿、气肿及肺部感染发生。
2.2.3 气道护理 舌癌根治术手术范围广、时间长、术后易发生呼吸道水肿，为确保患者生命安全，本组患者均做预防性气管切开手术，术后严格按气管切开护理常规进行护理，及时吸痰，保持气道通畅。吸痰时严格遵守无菌技术操作，一根吸痰管只能使用一次，一次吸痰不超过15 s，连续吸痰不超过3 min，吸痰过程中，动作应轻柔，以免损伤气管黏膜。持续微泵气道湿化，采用0.9%氯化钠注射100 ml+地塞米松5 mg+庆大8万单位 +氨溴索30 mg作为湿化液，常规3～4 ml/h，针对气道分泌物黏稠者，可适当增大气道湿化量，5～6 ml/h，一般不超过8 ml/h，注意观察痰液的颜色、量及性质[3]。遵医嘱给予雾化吸入，3次/d。根据患者病情，2周后试堵管1～2 d，患者无呼吸困难即拔管。
2.2.4 移植皮瓣的护理 移植皮瓣最危险的并发症是发生血管危象，一般易发生于术后3 d，故密切观察移植皮瓣的颜色、质地、温度和毛细血管充盈情况，在手术后3 d内，观察并记录皮瓣血运情况，每30分钟一次，3 d后改为每1～2小时一次。正常皮瓣颜色与原位肤色相近或呈淡红色，若皮瓣颜色变紫色，可能是静脉栓塞，应立即汇报值班医生，紧急处理，30 min内抢救皮瓣的成功率达60%。在观察皮瓣血运情况时，可用7号无菌针尖刺入皮瓣0.5 cm，拔出针头后可见鲜红血液流出，提示动脉血液供应良好；若针刺无出血或皮瓣颜色变暗，应及时报告医生，防止发生意外。
2.2.5 口腔护理 舌部皮瓣移植术后，口腔内有伤口自洁作用受到限制，口腔分泌物增多，易增加病菌感染，一旦口腔出现感染，会导致皮瓣移植失败，因此，加强口腔护理，防止伤口感染，保证移植皮瓣生存良好环境。用复方氯已定含漱液棉球擦拭口腔牙齿各面，3次/d，保持口腔清洁卫生，防止口腔感染。进行口腔护理时，动作要轻柔，清洁细致，防止损伤创口和皮瓣。
2.2.6 负压引管护理 舌癌根治术因手术大、创面大，管道多，做颈部淋巴结清扫术后伤口渗液渗血多，对行颈部负压引流管最重要，引流不畅可导致血肿形成，血肿压迫导致血运不畅皮瓣坏死。护士需做好引流管护理，妥善固定引流管，避免管道扭曲、折叠、受压及负压引流器无漏气，保持引流通畅。同时，注意观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录，如发现异常，应及时报告医生。
2.2.7 营养支持 术后良好营养支持，可增强患者抗感染能力，促进创口愈合。术后患者口腔内有伤口，不能经口进食，需要通过鼻饲注入营养流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化的流质饮食，如牛奶、鱼汤、鸡汤、蔬菜汤等流质食物，待口内创口愈合，遵医嘱给予拔胃管。拔鼻饲管前1～2 d，嘱患者练习吞咽动作，并能进食少许流质或半流食饮食，如患者无吞咽困难，可拔除鼻饲管，口内进食。
2.2.8 供皮区的肢体保护 皮瓣供皮区的肢体抬高15°～30°有利于血液循环，减轻手部肿胀。同时，注意观察供瓣区肢体的包扎敷料有无渗血、指端皮肤颜色及温度是否正常，手指活动是否自如，如有异常及时通知医生。
根据人体解剖学特点，前臂皮瓣解剖恒定，皮瓣的桡动脉及头静脉在皮瓣的两端有足够的口径可以供做游离皮瓣，且易于切取，易吻合，血管丰富，抗感染力强，很适宜口腔内不规则型舌组织缺损再造[4]。舌癌是口腔内的恶性肿瘤，其手术常造成舌体大部分缺损，给患者带来吞咽、语言和咀嚼功能障碍。前臂皮瓣移植修复舌癌根治术后组织缺损，不仅恢复和改善患者的外形和生理功能，还提高患者的生活质量[5]。本组16例患者，经精心治疗及护理后，15例皮瓣移植修复效果良好，1例皮瓣边缘坏死，经清创后二期愈合，所有患者的语音、咀嚼、吞咽功能均恢复良好。因此，对应用前臂皮瓣移植修复舌癌根治术后组织缺损的患者手术成功率高，这不仅与医生精湛技术有关，还需要术后密切的观察皮瓣血运情况，取正确体位，保持口腔清洁等，积极有效的治疗及护理对保证手术成功起重要作用。
