【摘要】 目的：探讨PBL式健康教育与早期护理干预对妊娠期糖尿病患者治疗依从性及妊娠结局的影响。方法：选取2014年1月-2015年1月本院收治的产检与分娩的妊娠期糖尿病患者118例，采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，对照组58例采用常规护理，观察组60例在对照组患者的基础上采用PBL式健康教育与早期护理干预。比较两组患者治疗依从性、血糖水平与妊娠结局的差异。结果：观察组心理调控、遵医嘱用药、规律运动、血糖监测、合理饮食与定期产检等方面的治疗依从性评分均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；护理前，两组患者FBG、2 h PBG水平比较差异无统计学意义（P>0.05），护理后，全部患者FBG、2 h PBG水平均明显低于护理前，护理前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中观察组FBG、2 h PBG水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组早产、巨大儿、羊水过多、妊娠期高血压发生率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：PBL式健康教育与早期护理干预有助于改善妊娠期糖尿病患者治疗依从性，控制理想血糖水平，从而改善妊娠结局，值得临床推广应用。
【Abstract】 Objective：To study the effect on treatment adherence and pregnancy outcomes of PBL health education and early nursing intervention for patients with gestational diabetes.Method：118 patients with gestational diabetes from January 2014 to January 2015 were selected during our production inspection and delivery，all patients were divided into the observation group and the control group by the random number table method，58 cases of the control group were given the conventional nursing，60 cases of the observation group were given PBL health education and early nursing intervention on the basis of the control group.The differences of treatment compliance，blood-glucose and pregnancy outcomes between the two groups were compared.Result：The treatment adherence scores in psychological regulation，prescribed medication，regular exercise，blood-glucose monitoring，reasonable diet and regular prenatal of the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before nursing，the differences in FBG and 2 h PBG levels between the two groups were not statistically significant（P> 0.05），after nursing，the FBG and 2 h PBG levels of all patients were significantly lower than pre-nursing，the comparative differences between pre-nursing and post-nursing had statistical significance（P<0.05），the FBG and 2 h PBG levels of the observation group were obviously lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The macrosomia，hydramnios，premature pregnancy，hypertension incidence rates of the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：PBL health education and early nursing intervention can help improve treatment adherence and control ideal blood-glucose levels for patients with gestational diabetes，and then improve pregnancy outcomes，it is worthy of clinical popularization and application. 【Key words】 PBL health education； Nursing intervention； Gestational diabetes； Pregnancy outcomes
First-author’s address：Maternal and Child Health Care Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518028，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.022
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期间初次发生任何程度的糖耐量异常。GDM严重威胁母婴健康状况，增加围产期疾病发生与死亡风险[1]。GDM对母婴的危害程度取决于疾病的病情程度与血糖控制程度[2]。本研究将常规护理与PBL（Problem based learning）式健康教育与早期护理干预进行对比研究，探讨两种护理方式对妊娠期糖尿病患者治疗依从性及妊娠结局的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2014年1月-2015年1月产检与分娩的妊娠期糖尿病患者118例，纳入标准：符合妊娠期糖尿病的诊断标准[3]；口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）确诊妊娠期糖尿病。排除标准：合并妊娠期高血压、胎盘前置、胎膜早破、肝肾功能障碍与精神性疾病者。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，观察组60例患者中，年龄21～36岁，平均（27.14±3.01）岁，体质量61～75 kg，平均（66.97±4.12） kg，体质量指数（body mass index，BMI）22.41～30.61 kg/m2，平均（25.01±2.97） kg/m2，初产妇46例，经产妇14例，孕周24～27周，平均（24.98±2.01）周；对照组
58例患者中，年龄22～37岁，平均（27.09±3.14）岁，
体质量62～76 kg，平均（66.99±4.08） kg，BMI 22.35～30.79 kg/m2，平均（25.12±2.88） kg/m2，初产妇45例，经产妇13例，孕周24～28周，平均（24.89±2.14）周。两组患者在年龄、体质量、BMI、产次与孕周等一般资料上的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组患者采用常规护理，观察组在对照组患者的基础上采用PBL式健康教育与早期护理干预。
1.2.1 常规护理 主要包括心理护理、遵医嘱用药护理、规律运动、血糖监测与饮食护理。（1）心理护理：全部患者确诊GDM后，大部分患者易出现紧张焦虑、抑郁与恐惧等不良情绪，在实施常规护理期间，护理人员应耐心倾听患者的疑虑，用心解答患者的疑问，为患者提供理论与技术、情感方面的支持，让患者充分了解医患密切配合对母婴健康的重要程度；（2）遵医嘱用药护理：护理人员应嘱患者严格遵医嘱进行胰岛素治疗，指导患者如何正确应用胰岛素，避免采用口服降糖药物治疗，并确保血糖控制于正常范围内；（3）规律运动：护理人员应指导患者选择适宜的上肢运动与餐后散步运动，1～2次/d，餐后0.5 h进行运动，持续时间约为20～40 min，有助于降低餐后血糖水平，但应密切注意掌握运动的强度与时间；（4）血糖监测：护理人员应对住院患者遵医嘱给予血糖检查4 次/d或7 次/d，对于门诊治疗患者应指导患者准确实施自我血糖监测，保证每天电话随访，将血糖值记入档案并及时反馈至主治医师，确保空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）值<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖（postprandial 2 h blood-glucose，2 h PBG）值<6.7 mmol/L；
（5）饮食护理：合理饮食是控制GDM患者理想血糖的重要方法，合理饮食有助于控制餐后血糖维持于正常范围，且提供妊娠营养与热量。GDM患者的摄入热量应参照体质量与血糖水平而制定，严格控制总摄入热量，妊娠中晚期的GDM患者每周总摄入热量应适当增加3%～8%，其中碳水化合物约占总摄入热量50%～60%，脂肪约占总摄入热量25%～30%，蛋白质约占总摄入热量15%～20%，适当增加含糖量低的水果、新鲜蔬菜、豆类与粗杂粮等，严格遵循少量多餐原则，每天5～6餐，整个孕期体质量增加量以10～12 kg为宜。
1.2.2 PBL（Problem based learning）式健康教育 主要包括制定PBL式健康教育方案与设立PBL教育模式课堂。（1）制定PBL式健康教育方案：采用问卷调查方式采集患者普遍存在的问题，并进行归类总结，成功建立“问题库”，并作为制定PBL式健康教育方案的基础。根据“问题库”涉及的相关方面，将问题进行归类总结；（2）设立PBL教育模式课堂：GDM患者对自己特别感兴趣的问题学习效果最佳，且学习效果与GDM患者的学习需要与学习意愿具有紧密的关系。嘱GDM患者根据自己的“问题库”于每周五上午开展讲座培训，由产科GDM专家和营养医师讲解GDM的疾病相关知识及医学营养治疗，鼓励患者积极参与到学习讲座中，并根据患者对GDM相关知识的掌握程度实施个性化健康教育，其中对于GDM相关知识的掌握程度较差或执行能力较差的患者应实施一对一的健康教育，直至患者彻底掌握GDM相关知识为止。
1.2.3 早期护理干预 主要包括成立GDM管理小组、建立健康档案与目标护理。（1）成立GDM管理小组：由资深产科护理人员、护士长成立GDM管理小组，全部GDM管理小组成员经GDM护理专科培训，保证全部GDM管理小组成员均具有丰富的GDM护理经验，从GDM确诊开始为GDM患者实施早期护理干预措施；（2）建立健康档案：健康档案内容包括GDM知识掌握程度、尿糖值、血糖值、体质量、孕次、孕周与年龄等；（3）目标护理：由GDM管理小组成员对GDM患者实施一对一的目标护理，根据目标管理原则，制定目标护理方案，即GDM患者与GDM管理小组成员共同设立针对患者疾病的护理目标，并制定相应的早期护理干预措施以达到目标护理，并每周四评定目标结果，对于目标评定结果所出现的问题制定相应的对策，再次制定下一轮目标，开始新循环。 1.3 观察指标 治疗依从性采用自制的《GDM治疗依从性量表》[4]。量表评估内容包括心理调控、遵医嘱用药、规律运动、血糖监测、合理饮食与定期产检，每个内容均采用4分级评分法，根据治疗依从程度评定0～3分，其中3分为总是，2分为经常，1分为偶尔，0分为从不。比较两组FBG，2 h PBG水平比较两组患者早产、巨大儿、羊水过多、妊娠期高血压等妊娠不良结局现象的发生率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗依从性比较 观察组在心理调控、遵医嘱用药、规律运动、血糖监测、合理饮食与定期产检等方面的治疗依从性评分均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者FBG、2 h PBG水平的比较 护理前，两组患者FBG、2 h PBG水平比较差异无统计学意义（P>0.05），护理后，全部患者FBG、2 h PBG水平均明显低于护理前，护理前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中观察组FBG、2 h PBG水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者妊娠结局的比较 观察组患者早产、巨大儿、羊水过多、妊娠期高血压发生率均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
目前，产科GDM患者的传统教育模式认为教育是最重要的，通过一味灌注GDM患者的疾病相关知识，而且越多越好，未考虑患者对GDM相关知识的实际掌握程度与认知需求[5]。传统教育模式通过单纯性讲解GDM相关知识，并未改变患者的治疗依从性，有时甚至正是因为讲授太多的GDM相关知识，导致患者出现不同程度的逆反心理，并出现相反的教育宣传效果[6]。PBL式健康教育是指以问题为基础的健康教育模式，PBL式健康教育模式为GDM患者提供主动与和谐的学习环境，注重增加患者的自我管理与责任感，解除患者对治疗的抵抗心理，掌握解决实际问题的能力，使患者充分发挥主观能动性，积极配合治疗[7-8]。早期护理干预通过设立GDM护理管理小组，经专业化培训后，使护理小组成员具有专业的理论与实践能力，对GDM患者提供综合全面的早期护理干预[9]。
本研究结果显示，与常规组患者比较，PBL式健康教育与早期护理干预患者心理调控、遵医嘱用药、规律运动、血糖监测、合理饮食与定期产检等方面的治疗依从性明显改善，FBG、2 h PBG水平均明显降低，并更接近理想血糖水平。同时，PBL式健康教育与早期护理干预患者早产、巨大儿、羊水过多、妊娠期高血压发生风险明显降低。PBL式健康教育与早期护理干预在改善治疗依从性与妊娠结局的优势一方面体现在PBL式健康教育与早期护理干预有助于增强患者的自我管理能力，增强了患者对治疗成功的信心，缓解患者的心理负担，从而提高了患者的治疗依从性，促进了GDM的治疗效果，避免医患纠纷，改善了医患关系[10-11]。另一方面是由于GDM属于高危妊娠，增加了妊娠不良结局现象的发生风险[12]。GDM对母婴健康的威胁程度主要取决于GDM患者血糖控制与病情程度。PBL式健康教育与早期护理干预通过对患者实施一对一的护理，并通过制定目标护理方案，密切监测患者的血糖水平，有助于早期诊断GDM，并实施干预措施，显著降低了妊娠不良结局现象的发生风险[13-15]。
综上所述，PBL式健康教育与早期护理干预有助于改善妊娠期糖尿病患者治疗依从性，控制理想血糖水平，从而改善妊娠结局，值得临床推广应用。
