乳腺癌是我国近年来女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势，在许多大、中城市中乳腺癌发病率已占到女性恶性肿瘤首位[1]。随着不断进步各种治疗理念的更新，在提高治疗效果及延长生存期的同时，患者的生活质量和心理状态的改变也引起了人们的关注。在以手术为主的综合治疗过程中，通常会并存诸如疲倦、失眠、心情抑郁、焦虑等躯体症状和心理改变，对乳腺癌患者的生活质量有严重影响[2]。经过反复多次的治疗，特别是化疗在杀灭肿瘤细胞的同时，机体免疫功能亦可以被抑制，由于乳腺癌特殊的生物学特性，对患者生理功能与情绪也产生严重影响，导致了生活质量的降低[3]。如何长期稳定情绪，提高生活质量，维持患者的免疫功能，保证治疗的连续性，抑制乳腺癌的转移，将成为临床多学科关注的重要课题。
音乐治疗通过整合医学、心理学、美学、特殊教育学、物理生物学等多学科，形成了跨越诸多种学科而应用于临床的一个边缘科学[4]。在乳腺癌的治疗中引入音乐干预，是能够使患者身心得到改变的一种特殊的治疗方式。我国古代的先哲们，在《黄帝内经》和《乐记》已论述了音乐治疗疾病的理念，提出了“乐与人和”、“五音对五脏”的思想。而五行音乐则是将传统医学中的阴阳五行理论以及天地人合一的哲学思想与音乐结合的首次尝试[5]。五行音乐疗法综合了五行的生克乘侮规律，对患者进行有针对性的心理干预，在提高癌症化疗患者的总体生活质量的同时，改善情绪状态、认知功能和社会功能[6]。
因此，笔者意欲整理中医的五行音乐经典，构建乳腺癌综合治疗中的五行音乐干预模式，尝试采用五音五脏补泻方法，通过观察患者治疗过程中免疫功能和生活质量等相关因素的变化，探讨五行音乐在乳腺癌综合治疗中的作用机制，为促进乳腺癌患者的身心健康，提高生存质量，延缓生存期提供帮助。
1 音乐治疗的历史背景和现状
音乐治疗干预疾病历史悠久，约3万年前的原始人类，就已经懂得敲击石器伴以舞蹈可以治疗或减轻疾病的痛苦。在三千年以前，我国先哲们论述了关于音乐对人的生理和心理健康的作用，见于《乐记》、《养生论》、《汉书?艺文志》等著述中，为音乐治疗奠定了的基础。实际的现代音乐治疗学科起源于美国，1950年美国率先成立的音乐疗法协会（NAMT），标志着音乐治疗学作为一门新兴的交叉学科正式诞生[7]。目前欧美、澳大利亚及亚洲的部分国家，陆续开展了各种形式的音乐治疗，开启了音乐疗疾的新思路，1974年成立了世界音乐治疗联合会（World Federation of Music Therapy），并相继在高等院校开设了音乐治疗专业。短短半个世纪，这一新兴的治疗学科得到迅速的发展，在发达的国家，音乐治疗已初步形成了一个社会职业。我国的音乐治疗起步相对较晚，1980年就职于美国阿利桑那州立大学的刘邦瑞教授，应中央音乐学院邀请前来中国讲学，开启了我国音乐治疗领域的大门。随后我国首先在精神病院和部队医院理疗科开设音乐治疗项目，后来逐渐在综合性医院扩展，并渐渐全面开花。2008年5月12日，四川汶川发生大规模的地震灾害之后，中央音乐学院派出了音乐治疗专业志愿者队伍，在地震重灾区进行慰问演出和音乐干预治疗，迅速改善受灾群众的恐惧情绪和心理感受，印证了音乐治疗的作用[8]。
音乐本身就是一种乐音流动的形式，它涉及到对运动感觉、视觉、触觉等多种感知觉刺激，为人体对音乐的反映提供了多重感知觉的通道[9]。音乐治疗在近年来的发展历程中，学科建设和临床实践卓有成效，但我国的音乐治疗模式仍然不能满足社会的需要、医学科学以及临床治疗学的发展。呼唤音乐元素的参与，临床实践中必须吸纳先进的音乐治疗理论和方法，进行更深层次的研究应用，使应用治疗学得到质的提升和飞跃。
2 五行音乐、五音疗疾的历史渊源
五行音乐是音乐治疗体系的重要组成部分，也是中国的特色，《黄帝内经》中五行学说把“宫、商、角、徵、羽”五音归属于“金、木、水、火、土”五行，并与“怒、喜、思、忧、恐”五志相联系，认为运用五音不同的音乐，针对不同病症，可调整“肝、心、脾、肺、肾”五脏的功能，这便是五行音乐的起源。《左传》中强调，五声五音要有所节制，缓急适宜，不可太过，才会对人体产生有益的作用，即“天有六气，发为五色、徵为五声、淫生六疾”。而到了明清时代，著名医圣张景岳在《类经附翼》中、徐灵胎在《乐俯传声》中均专门论述了音律学与医药学的关系，阐述了音律对疾病的治疗作用。晋代阮籍在《乐论》中说 ：“天下无乐，而欲阴阳调和、灾害不生，亦也难矣。乐者，使人精神平和，衰气不入。”认为音乐可以平和人的精神。元代名医朱震亨指出 ：“乐者，亦为药也。” 《黄帝内经》也讲到“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑。此人之与天地相应也”。并有“五脏有声，声各有音，人有五音，即宫、商、角、徵、羽，其声大而和，轻而劲，沉而深，声音相应则无病”的论述。认为音乐也是一种药物，可以调整人类的肉体、精神以及感情，并能够深入到人们的意识中，达到文字及触觉所不能达到的水平。《灵枢?五音五味篇》依据五行规律，运用宫、商、角、徵、羽五音，针对不同的病症和喜、怒、哀、乐等不同情志，选用不同的音调、音量、节奏、旋律等，通过患者的音乐体验来改善人体的脏腑功能，从而创造了五音疗法。认为“商音肃劲铿锵，善制躁怒，使人安宁；角音条畅平和，善消忧郁，助人入眠；宫音悠扬和谐，助脾健胃，旺盛食欲；徵音抑扬咏越，通调血脉，抖擞精神；羽音柔和透彻，引人遐想，启迪心灵”。当将五行、五脏、五音三者融于一系，便是“五音疗疾”，是五行音乐治疗“同质选曲”的雏形。 我国作为世界上音乐文化发展最早的国家之一，有着几千年的音乐人文积淀。五行音乐对于人的身心有着非同寻常的影响，五音疗疾作为一种心理治疗方法，在治疗理论和技术方法方面还存在许多的未知，医学和音乐领域存在不同的认识，因此，认真探讨和挖掘我国传统音乐在治疗中的作用，对充分应用于临床具有重要意义。
3 五行音乐对乳腺癌患者干预模式的构建及评价
乳腺癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤，随着诊疗技术的不断进步和综合治疗方案的完善，传统的肿瘤疗效的生物学评价指标已很难全面评价乳腺癌的治疗效果，引入生活质量以及免疫功能作为评价指标具有一定的客观性。乳腺癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗，尽管手术切除了局部的病灶，放疗、化疗又尽可能地消灭了残留的癌细胞，但其在杀灭癌细胞的同时，也抑制了机体免疫功能，最终仍有一小部分癌细胞遗留，残存的癌细胞一旦逃避免疫监视，又可以生长，出现复发、转移，严重影响患者的预后。此外，乳腺癌手术的创伤、放化疗的不良反应等都给患者带来了巨大的心理压力，严重影响治疗效果和生活质量，因此，如何减轻治疗过程中的免疫抑制，也是临床需要关注的热点[10-11]。
3.1 五行音乐治疗的构建 五行音乐治疗以传统的五音调式为基础，结合人体脏腑的生理节律和特性的五行分属施乐，从而发挥调畅五脏六腑、气血津液的功能。五行音乐治疗的理想境界是“乐与人和、天人合一”，它强调平衡阴阳、和合五脏、调畅情志、三因制宜，在聆听中音乐的过程中，让曲调、情志、脏腑、感知互动共鸣。五行之间相生相克、相互影响，通过生克制化达到相互资生、相互制约的目的。因此，在临床施乐时利用五行的生克规律配曲，对五脏六腑进行间接的调理。五行音乐可分为以调为主的正调 、以泻为主的太调和以补为主的少调。角为春音，主音3-Mi，性属木，通肝脏，主生，能促进体内气机的疏通畅达。徵为夏音，主音5-So，属火，通心脏，主长，能促进全身气机上炎升腾。宫为长夏音，主音1-Do，属土，通脾脏，主化生，能促进全身气机稳定，调节脾胃之气的升降。商为秋音，主音2-Re，属金，通肺脏，主收，能促进全身气机的内收，调节肺气的宣发和肃降。羽为冬音，主音6-La，属水，通肾脏，主潜藏，能促进全身气机的潜降。在五行音乐的治疗中，五种调式的音乐因选用的主音不同，旋律和配器各异，其发出的声波和声波形成的场质不一样，故对脏腑及情志的作用也各有所异。因此临床治疗设计时，笔者参照五行生克规律选曲，以石峰先生按照中医五行理论创作的《中国传统五行音乐》（正调式）为基础，参照中医五行理论的生克制化的规律进行辨证，临证时遵循五行，因季、因时、因人辨证选乐[12]。在环境清幽、相对无干扰的区域，同病或同证集体或个别治疗，适当控制音量，让患者身心沉浸于乐曲的意境之中，以每个治疗单元的前后给予音乐干预，在治疗周期内，适当调剂同类范围乐曲。疗效评估采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、卡氏评分（Karnofsky Performance Status，KPS）、肿瘤生活质量指数（HQOLI-R）评分等评价体系对干预前后效果进行评价[13]。免疫功能采用T细胞亚群、NK细胞活性，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、白介素（IL-1β、IL-2、IL-6）等进行综合评价，客观的评估五行音乐对乳腺癌患者生活质量的影响，以便为临床提供依据。
3.2 五行音乐在临床治疗中的优势和前景 五行音乐是传统医学中阴阳五行、天地人合一的理论与音乐结合的首次尝试，为和合之气，可调和人体阴阳，达到“阴平阳秘，精神乃治”的作用。虽然有“角动肝、徵动心、宫动脾、商动肺、羽动肾”之论，但不同的音乐调式，对人体的气机的升降出入、脏腑功能的协调、神志的摄养等作用会因五种调式的音乐因选用的主音不同各有所异。还会有阴阳二气和人体内气机运行会因时、因地发生变化的干扰，以及因性别、年龄和情绪的不同，而出现气机运化的不平衡，所以产生中庸平和、太过和不及。临证时宜紧扣五行的生克乘侮规律配伍选曲，如肝血虚者，配以羽调，滋水涵木，养阴柔肝，以水生木；心气虚者，配以角调，补益心气，以木助火；脾胃虚弱，配以徵调，助脾气之升清运化，取火生土之意；肺气虚者，配以宫调，助肺气之宣发，以土生金；肾气虚者，配以商调式，促肾精潜藏，以金生水。亦可针对脏腑过亢的状态，配合以相克的调式，达到制约其过亢状态的目的，使五行音乐在乳腺癌的临床治疗中发挥提高生活质量保护机体免疫功能的作用。
文献[14-15]研究发现，焦虑症大鼠经中医五行音乐疗法治疗后，可改善模型大鼠的行为，认为其具体机制可能与下调焦虑症模型大鼠下丘脑5-羟色胺水平有关。许继宗等[16]应用五行规律组成的音乐曲目序列，结合五行补泻规律尝试脑梗死后抑郁症治疗，可以改善脑梗死后抑郁患者的临床症状，降低抑郁量表评分。五行音乐对肿瘤的干预治疗也取得了理想的效果，刘松江等[17]采取同质选曲的原理选用乐曲，结合自拟中药治疗乳腺癌术后抑郁状态，取得了满意的疗效。项春雁等[18]曾将恶性肿瘤患者随机分为中医五行音乐加电针治疗和单纯予五行音乐疗法进行对比研究，结果发现两组治疗后抑郁状态和功能状态均较治疗前明显改善，说明五行音乐疗法对于改善恶性肿瘤患者的抑郁状态具有较好疗效。吴艳娜等[19]让乳腺癌患者于手术前聆听五行音乐30 min，观察到患者SAS评分及收缩压、舒张压、心率均显著下降，认为五行音乐干预能有效地减轻乳腺癌患者焦虑紧张情绪。罗志芹等[20]采用温灸联合五行音乐对肿瘤患者癌因性疲乏进行干预，认为五行音乐能有效缓解癌症患者的疲乏程度，显著提高患者的生活质量。李媛[21]认为音乐对提高人体免疫功能的作用是多元性的，其通过激活人体免疫功能的活力，促进改善免疫功能及免疫效力，从而提高自身的抗病能力。徐娜等[22]研究表明音乐干预可能降低情绪应激状态下大鼠血浆皮质酮的含量，增加内源性IL-1β的释放，对抗应激引发的免疫抑制效应。盛保玲[23]认为音乐干预青少年跆拳道训练过程，可有效诱发正性情绪，使免疫功能指标T淋巴细胞亚群及血液IgG、IgA、IgM浓度，唾液免疫球蛋白S-IgA均有明显升高。提示音乐疗法对提高机体的免疫功能有绝对的优势，所以说，在临床实践中，五行音乐的干预，对包括乳腺癌在内的患者均能够起到怡情悦意，消除疲劳，增强机体免疫，提高生活质量的作用，具有其他治疗无可比拟的前景。 音乐是大自然赋予人类丰厚的礼物，它不仅能促进人的情感的萌动，而且能快速而有效地激起人类的心理运动，产生复杂多样的情绪和情感反应。中医的五行音乐疗法，根植于中医理论，治疗时因病、因人、因地、因时辨证选乐，遵循五行生克制化的规律，等同于中医传统治疗方法，始终不离中医辨证论治的精髓[24]。五行音乐治疗具有中国特色，蕴含着中医思想及哲学内涵，体现了中国博大精深的文化底蕴，值得深入探讨和研究，通过更加规范化、系统化和科学化的研究，必将为临床治疗提供更大的帮助。
