中图分类号 R473.73 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）18-0080-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.18.044
乳腺癌辅助化疗在其综合治疗中发挥着重要作用，乳腺癌根治术腋窝淋巴结清除后，导致患侧肢体不能进行静脉输液，减少了静脉使用范围，而化疗患者通常需要频繁静脉输液，且化疗药物会对其血管及局部组织造成不同程度的损伤，增加患者的身体痛苦及经济负担，从而降低患者治疗的依从性，影响患者治疗效果。植入式静脉输液港（VPA）因其安全、方便、舒适且较其他深静脉导管维护间歇期长，既是患者化疗需要的通道，更是乳腺癌患者的重要“生命通道”，被乳腺癌患者广泛应用。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症，发生率为1.9%～8%，可分为血栓性和非血栓性[1]。笔者所在科室分别于2014年8月及2015年5月收治了2例VPA导管堵塞患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2例患者均为女性，年龄分别为49岁、54岁。均使用巴德单腔输液港7.0F三向瓣膜式导管，输液港底座高10.0 mm，直径24.8 mm，穿刺隔直径10.8 mm。连接巴德专用无损伤针及可来福正压接头。例1患者经右侧颈外静脉植入静脉输液港，已行4周期化疗，例2患者经右股静脉植入静脉输液港，已行
1周期化疗。导管堵塞后均采用尿激酶加用三通处理。
1.2 方法
确认导管堵塞后，通过各级医生讨论后，在主管医生指导下溶栓，例1患者导管堵塞12 h后开始溶栓，例2患者导管堵塞24 h后开始溶栓。取下可来福接头，严格消毒VPA导管接头，将三通管预冲尿激酶稀释液（尿激酶10万U加生理盐水20 ml）后连接VPA导管接头。三通管直端关闭后连接装有尿激酶稀释液的注射器，三通管侧端连接50 ml空注射器，用力回抽形成负压后关闭三通管侧端，然后迅速开放三通管直端，尿激酶稀释液因负压进入VPA导管，关闭三通管直端15 min，用三通管侧端的空注射器回抽，若无回血，可反复进行。见回血后回抽10 ml以上血液弃去，静脉滴注100 ml生理盐水，再用20 ml生理盐水脉冲式冲管，10 ml肝素钠稀释液（100 U/ml）正压封管。切忌自行盲目溶栓，在导管未通前不可先用力推注液体，以免将血栓推入血管。
2 结果
2例患者使用尿激酶溶栓后导管均再通，未出现不良反应。例1患者用时5 h左右，顺利完成6周期化疗后拔管。例2患者用时12 h左右，现已完成2周期化疗，继续使用中。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 护士操作因素 具有VPA资质的护士不足，未认真履行专业护士职责是根本原因。美国医疗评审机构委员会（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）在2000年对美国医疗缺陷的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常见的根本原因，超过50%[2]。该起不良事件中的护士缺乏安全意识观念，未认真履行规范的工作流程和工作方法[3]。例1患者院外输液导致液体完毕时回血至输液器空气滤过器处，未能及时妥善处理，导致整个VPA导管（含输液港底座）完全性血栓堵塞。安丰英等[4]认为在使用及维护过程中，常因冲管、封管方法不正确或没有定期冲管、冲管量不足等原因引起导管堵塞。也有学者报道导管置入血管大约24 h后，便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围[5]。例2患者经右股静脉行VPA置入术，置入的导管较例1长，而冲管液量未增加，每次输液后导管未彻底冲洗干净，使导管内有纤维蛋白鞘附着，当扩展到导管顶端时，形成单向活瓣，导致能抽出回血，液体不能推注，发生导管部分堵塞[6]。因护士检查导管时可抽出回血却不能推注，并未及时上报行相应处理，致使导管形成血栓性堵塞。
3.1.2 药物因素 化疗药物的作用是对肿瘤细胞的特异性杀伤及促使肿瘤细胞凋亡，在此过程中促进了各种促凝物质的释放，改变了凝血因子和自然抗凝物的水平，降低了纤溶活性，损伤了内皮细胞，患者容易发生血栓[7]。目前有明确证据的相关化疗药物有铂类、蒽环类、紫衫醇类、烷化剂等[8]。2例患者均系恶性肿瘤且已进行以上药物化疗。
3.1.3 患者因素
3.1.3.1 血液高凝状态 目前普遍认为恶性肿瘤细胞中含有癌性促凝物（CP），使肿瘤患者的血液保持高凝状态[4]；2例患者均患恶性肿瘤，例1患者因持续高热、液体丢失等造成血液呈高凝状态，以致血栓。
3.1.3.2 血流缓慢 血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成血栓形成的三大要素[9]。其中例1患者因高热乏力致活动减少，卧床休息时间增多，导致血液流速减慢，增加了血栓发生的风险；例2患者经右股静脉行VPA置入术，下肢血液循环较上肢缓慢，因置入后伤口未痊愈、生活未适应，故活动量减少，加重了下肢血流滞缓，增加了血栓风险。
3.2 护理对策
3.2.1 规范管理 建立专人VPA维护小组，加强VPA专业化管理，严格执行资质准入。在全院各病区抽调有一定临床经验、具有高度责任心的护士进行VPA使用及维护标准、流程、操作及基础理论等全面培训，必须经医院护理部考核合格后，方可执行VPA的维护工作，要求定期收集资料、组织学习，并对已经取得资质的人员进行持续的评价。在周末、节假日将小组护士机动排班。质控人员可在晨晚间查房、日间督查、对导管维护门诊患者及病房患者询问感受等进行质控，将所督查的内容在质控会议时进行反馈，对照流程，寻找差距，制定有效措施，积极整改，保持输液港护理质量的持续改进[10]。告知患者及家属维护门诊的地址及时间。当患者出院时，将VPA维护记录本交于患者，并指导其使用方法。无条件回医院维护者，可在笔者所在医院举办的《肿瘤专科护士培训班》学员所在医院进行维护，笔者所在科室提供QQ、微信、电话等方式进行指导。责任护士会进行出院患者电话回访，了解VPA维护情况。制定好使用及维护医嘱、收费模板，张贴于门诊、住院部医生办公桌，便于合理收费，节约时间，减少医患纠纷的发生。 3.2.2 体外试验，统一标准 用10 ml注射器抽吸生理盐水10 ml从可来福正压接头处对经颈外静脉置入者手术拔除导管进行脉冲式冲管时，需用3～5 ml液体能使输入血液后的输液港导管的穿刺座和导管干净。由于经股静脉置入导管者体内导管长度比经颈外静脉置入者长，应彻底冲洗干净输液港导管及注射座内部，并使其充满稀释的肝素钠溶液，这样即使有时患者因某些原因引起血液返流至导管内，也不至于形成血栓堵塞导管，便于护士操作的同时，能最大化的保障导管通畅。根据2013年版《静脉治疗护理技术操作规范》要求，建议冲管液量最小为导管内部容积的2倍，而对于采血或输血，建议使用更大的量。多采用10 ml的肝素生理盐水100 U/ml进行冲管或封管，当去除无损伤针时采用3 ml的肝素生理盐水（100 U/ml）封管。故笔者所在科室统一冲管、封管标准为用0.9%生理盐水20 ml脉冲式冲管，稀释肝素（100 U/ml）10 ml正压封管。
3.2.3 健康教育 VPA将伴随患者整个治疗过程甚至更长时间，调查显示88.8%的患者担心出院后的导管护理。这充分说明做好出院后的健康教育和出院指导的重要性[11]。因此患者VPA长期使用的关键是掌握自我护理知识并在治疗结束后定期到医院进行维护。化疗期间指导患者多饮水、尽量选用新鲜蔬菜水果，食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，忌辛辣油腻，以避免增加血液黏稠度[8]。保持肢体功能位，指导适当活动，以促进血液循环。小组护士会根据患者不同阶段，不定期通过面对面讲解、发放健康教育手册、科室专家讲座、网络等方式对患者及家属进行健康教育，提高患者认知性及依从性，从而减少相关并发症，保证化疗的顺利进行及安全的导管维护。
3.2.4 心理护理 由于VPA对乳腺癌术后患者不仅是治疗通道，更是重要的“生命通道”。另外，VPA的置入价格较高，一旦发生导管堵塞等并发症时，VPA的继续使用及血栓为患者带来的各种风险，都会对患者及家属造成严重的心理负担及额外的经济压力。加之全身及导管溶栓的过程比较长，更容易加重患者及家属的心理担忧。所以，必须对患者及家属做好解释、安抚等工作。告知患者及家属溶栓的时间会随着导管堵塞时间延长而增加，需要有足够的信心及耐心。正确评估患者导管可使用情况，耐心、细致的为患者进行导管溶栓操作。缓解患者及家属的心理压力，尽量为其节约费用，使其配合治疗护理工作，提高工作效率。
综上所述，目前VPA的技术含量高，材料昂贵，需要医护人员与患者共同努力进行正确维护，延长其使用寿命[12]。预防渐进性堵塞是使用中最为关键的问题，尤其VPA是乳腺癌患者的永久性通道，需长期使用，又全部埋入体内，导管的情况无法观察，一旦发生导管堵塞无法使用时，将会给患者带来身体伤害及经济压力。因此，对VPA导管的使用及维护的专业化、及时化、规范化与患者及家属的相关知识掌握程度、配合使用维护的依从性就显得尤为重要。VPA目前虽在各大医院广泛开展，但基层医院开展还非常少，给患者院外维护带来极大的不便。为使患者得到及时、规范的护理，保障长期安全使用，应提高VPA专业护士职业发展空间，开展VPA专业护士培训，给予相应职业认证，促进健康教育知识传播途径的多样化发展，建立各大型医院与基层医院VPA使用、维护等信息互通网络的搭建，将是未来需努力发展的方向。
