中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）18-0100-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.18.056
人工髋关节置换手术由于其确切的效果已广泛应用于临床，常常是老年股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎患者的首选治疗方案。随着中国步入老龄社会，在人工髋关节置换手术患者中，老年痴呆患者的比重越来越大。老年痴呆是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为主要临床表现的中枢神经系统性疾病[1]。老年痴呆患者的判断能力下降和行为障碍给人工髋关节置换手术的围手术期护理造成困难。近年来，笔者所在科室收治了21例该类患者并对其进行相关护理，取得较满意的护理效果，现报道如下。
1 临床资料
选择2010年3月-2015年8月笔者所在医院收治的伴有老年痴呆而需行人工髋关节置换手术的患者21例，男14例，女7例，年龄64～87岁，平均73岁。术前诊断：股骨颈骨折18例，髋关节骨性关节炎2例，股骨近端良性骨肿瘤1例。其中合并高血压病11例，合并糖尿病5例，伴有脑卒中后遗症3例，肺气肿2例。手术方法：人工全髋关节置换术12例，人工股骨头置换术9例。术中采用腰硬联合麻醉16例，全麻5例。手术切口为髋关节后外侧入路。21例患者经治疗后均临床痊愈出院，无并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 老年痴呆患者往往表现为智能全面受损，理解能力下降，无法与人进行正常的交流和沟通。此类患者发生股骨颈骨折和患髋关节炎时，对于疼痛、活动障碍等症状，容易产生烦躁、悲伤、易怒等情绪改变。有些患者表现为情绪不稳定。对这类患者进行护理时，首先护理人员要学习老年痴呆这种疾病的相关知识，对患者的状态有全面的认识。要给予患者更多的理解和关心。其次，对此类患者采取责任制护理，患者入科后要尽快与患者最信任的人取得联系，这个人常常是与患者一起生活的亲属，请他将责任护理组的成员介绍给患者，以取得患者的初步信任，并通过其了解患者的病情的严重程度及特点，并了解与患者沟通时的注意事项。要了解患者的生活习惯、兴趣和爱好，制定个性化心理护理计划[2]。护士在工作中要与患者多交流，在交流时，除了要注意保持友好的态度外，还要多观察，逐渐摸索出患者病情的特点，找到沟通的方法。当患者亲人在场时，应让其反复多次地介绍护理人员及周围环境，尽量获得患者的信任，减少患者的陌生、恐惧和不安全感等，使患者能主动配合治疗和护理[3]。有些患者对语言的理解和表达能力下降，可以结合手势、图片表达，也可进行操作演示来示范。如需转换话题，应提前转移患者的注意力，让他做好思想准备[4]。在患者住院期间，可请患者家属多配合，定期来陪护，一起关心体贴患者，尽量满足患者的合理要求，帮助患者渡过难关。对于人工关节，许多患者持怀疑态度。应做好解释工作，让患者及其家属充分了解人工关节假体的作用和手术的可靠性。通过举例来说明人工关节手术的良好效果，也可让患者及其家属与已行人工髋关节手术的患者进行交流，让患者及家属对手术充满信心。
2.1.2 患者术前准备 要协助做好人工髋关节手术前的常规检查，如三大常规、凝血四项、肝肾功能、心肺功能等，查骨盆平片及患侧髋关节正侧位片，查血型并备血，做好药敏试验。对并发高血压、糖尿病等内科疾病的患者，通过药物等内科治疗方法将病情控制在合理范围。对于睡眠欠佳的患者，可据医嘱给予镇静催眠药，以保证患者良好的睡眠，增强患者的手术耐受力。
2.1.3 康复训练的学习 对于行人工髋关节置换手术的老年痴呆患者，术前即应开展康复训练的学习。由于患者术后的疼痛不适及畏惧心理，没有术前训练的基础，可能导致早期康复训练难以开展。现在的人工髋关节置换手术后，非常强调早期的功能康复训练。术前还需要向患者及陪护人员说明术后保持正确体位的重要性，特别是在预防假体脱位这方面的重要性。指导下肢肌力锻炼，大腿的肌肉主要负责膝关节的屈伸活动，要学会大腿肌肉的等长和等张收缩训练，其中又以股四头肌舒缩运动的锻炼最为重要，足踝的运动训练则不是术前训练的重点。肌肉的收缩、放松的时长均以5 s为标准，收缩、放松周而复始，每次20个，5次/d。训练床上排便习惯。对于关节炎等术前可以下地行走的患者术前即指导患者正确使用助行器行走的方法。尽力让所有患者在术前都能掌握常规的术后康复训练方法。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理 全面地观察患者全身状况，常规心电监护24 h。术后3 d内要定期监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。老年人心肺功能下降，术后给予低流量吸氧，以增加血氧含量。对有慢性呼吸道疾病的患者，注意保持呼吸道通畅。对肾功能不全者注意观察尿量，要定期检测肾功能并记录、观察患者尿量。对糖尿病患者在监测和控制血糖的同时，也要注意合理饮食及营养的补充，要注意预防糖尿病的并发症，特别注意避免酮症酸中毒的发生。
2.2.2 根据医嘱给药 针对人工髋关节置换手术，常规的术后药物主要包括静滴抗生素、抗凝药物及能量合剂，以预防感染及下肢静脉血栓形成，补充液体及一定的能量。老年人心功能下降，要注意补液速度。也不能因为害怕补液而出现补液不足的情况，由于患者术后禁食，有出现脱水的可能。 2.2.3 体位 患者在术后保持正确体位及使用正确的翻身技术对预防髋关节脱位、并发褥疮是非常重要的。术后常规去枕平卧6 h。术后做到三防：一防过度屈曲或伸直，术后膝关节下垫一软垫，这样膝关节屈曲角度保持在0°～10°；二防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引；三防内收，双下肢之间放一软枕，保持肢体外展位[5]。术后的翻身方法：向术侧翻身时，应先伸直术侧髋关节，并保持轻度外旋位；向健侧翻身时，也应伸直术侧髋关节，两腿之间加软枕，防止髋关节内收引起脱位，软枕垫的长度要包含大腿中下段，以防膝关节处悬空下坠而导致髋关节内收内旋[5]。对于重度老年痴呆患者，为避免患者错误的下肢活动，可在两腿之间夹三角形软枕，并用条带固定双下肢，并定时在有专人看护情况下松开固定，进行双下肢功能锻炼。
2.2.4 伤口引流的护理 定时检查负压引流管，保持负压及通畅，将伤口内的淤血及渗出物引流出体外，可有效预防感染及术后血肿的发生。应定时观察引流液的量、色，发现异常，及时报告医生。常规以引流量少于50 ml/d为拔除引流管的指标。注意保持伤口敷料完整干燥，伤口外敷料渗透应及时换药。
2.2.5 功能锻炼 麻醉消退后即开始指导患者功能锻炼，术后当天以患肢的足踝及其他肢体的功能锻炼为主；术后第1天开始进行股四头肌及屈髋膝功能锻炼；术后第3天，可以半卧位，并练习髋关节外展、内收活动；术后1周可在床边坐位，保持髋关节屈曲小于90°；术后10 d可床边站立并过度至持助行器行走[6]。由于患者精神状态常有波动，在患者精神状态好时要加强锻炼，精神状态差时可减少训练，在患者出现躁动时可少量应用镇静药物。
2.2.6 并发症的防治 人工关节置换术后康复时间较长，需要较长时间的卧床，而老年痴呆患者自我护理能力差，并常伴有内科疾病，如糖尿病、脑梗死后遗症，术后容易发生褥疮，应加强皮肤护理，要加强观察身体受压部位皮肤的情况，为了减少骨突处的受压，可使用环形软垫，并做到勤翻身[7]。做好皮肤清洁，并保持床单被褥的干洁。对于皮肤受压部位定期进行热敷与按摩，热敷的温度不能过高，按摩力度要轻柔，促进局部血液循环来防止褥疮的发生。外伤及手术的创伤会导致患者抵抗力下降，加上长期卧床，容易发生呼吸道感染，因此术中、术后的早期尤其要注意保暖，避免受凉。为了预防泌尿系统的感染，在导尿时严格无菌操作，定期进行会阴部的护理，鼓励患者多饮水，术后尽早拔除导尿管。加强营养，术后多食高蛋白质及纤维素含量高的易消化的食物，避免负氮平衡及避免便秘。
3 讨论
随着社会人口的老龄化，伴有老年痴呆症行人工髋关节置换手术的患者日益增多。由于人工髋关节置换术在术后需卧床一段时间，对患肢体位及翻身有较高要求，并有较复杂的康复训练计划。而老年痴呆患者的病情有其特殊性，患者难以做到积极有效地配合治疗，病情严重的患者不能按要求维持体位，甚至随意地活动术肢，使发生褥疮、人工髋关节脱位等并发症的可能性增加。此类患者的围手术期护理有很高的要求。护理中要加强与患者及家属的沟通，给患者更多的关怀。术前做好病情的评估，尽力与患者建立良好的交流方式，并教给患者一些肢体康复训练方法。术后要做好生命体征及全身情况的观察，加强引流及伤口护理，体位、翻身及功能锻炼方面是此类患者术后护理的难点，通过精心护理来促进患者早日康复。
