摘要：目的 评价临床护理路径（clinical nursing pathways，CNP）在中心静脉导管感染防控中的应用效果。方法 将2012年1月～2013年12月在我院重症医学科留置中心静脉置管的患者随机分为实验组和对照组，实验组106例，对照组111例，分别按照临床护理路径法和常规护理方法进行护理。结果 实验组患者例次感染率、日感染率及感染构成比均明显低于对照组（P<0.05）。结论 应用临床护理路径能有效降低中心静脉导管感染率，值得推广。
中心静脉导管（CVC）是广泛应用于危重医学临床的血管内置管技术。尤其在重症监护室的血液动力学监测、肠外营养、液体复苏等方面，CVC发挥着非常重要的作用[1]。随着中心静脉导管在危重病患者的广泛应用，中心静脉导管相关感染（CVC-RI）明显增多，由置管引起的中心静脉导管相关感染已占医院感染的60%以上[2]，成为ICU主要的院内感染以及重点监控目标之一。临床护理路径（CNP）是由护理服务机构内的一组成员（包括临床护理专家、护士以及医院管理者等），基于循证的方法，制定出的一种护理人员同意并认可的针对某种疾病或手术的标准护理模式[3]，而将临床护理路径应用于中心静脉置管护理，国内少有报道。我科将在《血管内导管相关感染预防与治疗指南》基础上制定的临床护理路径用于护理中心静脉置管的患者，收到良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我科2012年1月1日～2013年12月31日在我科首次置入中心静脉导管的患者，年龄16～70岁，应用随机数字表法将患者随机分入实验组和对照组。实验组106例，男49例，女57例，给予临床护理路径护理；对照组111例，男58例，女53例，给予常规护理。所有入组患者置管前无血流感染和其他部位的严重感染。每组病例均签署知情同意书。排除标准：①发热，T≥38℃，寒战和/或低血压；②静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑；③沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）。本组病例全部采用美国ARROW 公司生产的抗感染中心静脉导管。两组患者一般资料经统计学分析差异无显著意义，具有可比性。
1.2方法 两组患者的护理均以《血管内导管相关感染与预防指南（2007）》为理论基础。每日零点由责任护士分别统计前1d实验组和对照组留置中心静脉导管人次及患者住院日数，记录每日感染例数。主要观察指标：例次感染率、日感染率和感染构成比。
1.3导管相关感染概念
1.3.1出口部位感染 指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
1.3.2隧道感染 指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
1.3.3皮下囊感染 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。
1.3.4导管相关血行感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI） 指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
1.4统计学分析 所有数据使用SPSS13.0统计软件处理。
2 护理
2.1对照组根据《血管内导管相关感染预防与治疗指南》实施常规护理，包括定期培训医务人员留置血管内导管的适应症、规范的插管操作、规范的护理操作、预防导管相关感染的措施等；选择最优的穿刺部位及穿刺导管；尽可能保持管路的密闭性，对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后严格按照规定洗手并进行手消毒；穿刺前穿刺处皮肤用75%的酒精擦拭清除油脂再碘伏消毒；穿刺处覆盖3M贴膜，每3d更换敷料1次，敷料出现潮湿、松动或者沾污时及时更换；更换敷料时，先用75%的酒精清除油脂，再用碘伏从穿刺点向外消毒至少8cm，严格无菌操作并避免导管外端浸水；每天评估导管留置的必要性，尽早拔出导管等。
2.2 实验组实施在《血管内导管相关感染预防与治疗指南》基础上制定的临床护理路径，除常规护理外：①置管前评估患者及家属的认知能力，根据评估的结果，选择不同的教育方式对患者及家属实施针对性教育，使患者及家属能做到主动配合。②置管后第一个24h必须更换敷料，彻底清除穿刺周围血痂；同时，评估患者及家属对相关知识的掌握程度。③经中心静脉输入静脉高营养液、血液制品、蛋白、脂肪乳剂后除常规冲管外用至少20ml的生理盐水进行脉冲式冲管。④置管后，严密监测穿刺处皮肤情况及体温变化，动态监测血糖及出凝血功能指标。感染是一种应激反应，通过刺激释放ACTH及儿茶酚胺，促进糖元的异生及合成，监测发现以往血糖一直稳定而突然出现高血糖，往往提示感染存在，排除其他感染，应提醒医生尽早拔除导管。凝血功能异常对全身性感染发病的关键作用正被日渐重视，对于ICU内血行性感染患者早期监测并干预出、凝血功能异常是评价与改进预后的重要措施[4]。
3 结果
见表1。
4 讨论
4.1临床护理路径构筑了护士主动服务与患者及家属主动参与的护理模式，培养了护士工作的自律性和主动性，护理工作有了计划性和预见性，使护士对置管前、中、后的护理内容更加清晰，且根据计划表能随时评估各项措施的落实情况及效果，及时发现问题及时干预，同时增加了护士与患者的沟通，提高了患者对治疗的依从性，做到护患双方互相促进。
4.2临床护理路径给予护士每日工作内容的指导，避免了因护士年资浅、经验不足、知识缺乏而影响护理服务的内容和质量。路径使护士明确在什么时间做什么、如何做，克服了以往护理工作的盲目性和随意性。临床护理路径的形成又使年轻医护人员能借助他人的经验完成治疗、护理等，从而避免了因个人工作能力和业务能力的差异而导致护理质量的差异[5]。
