中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）30-0117-02
实践技能考试和综合笔试为执业医师考试内容的两部分，内科学教学涉及面渐广且内容丰富。但是，内科学是临床医学各科的基础课程，具有整合不同基础学科的作用。同时，如何将内科学教学与国家执业医师技能考试接轨，培养出实用型、高素质的医学人才，也是内科学教学改革的重点课题之一。
一、执业医师考试内科学的内容
国家医师资格考试有医学实践技能及医学综合理论两部分组成，执业医师资格考试办法规定，只有通过医学实践技能操作考试者，才能参加医学综合理论考试。医学实践技能考试分在部分站：病史采集和病例分析为第一部分，体格检查和基本技能操作为第二部分，辅助检查结果判读为第三部分[1]。而在医学家的综合笔试考试中，从内容的分类上看，主要的考点是：解决和处理临床实际问题的能力，如疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和预防等的试题约占总考题的60%，从考试题型看，考核临床思维和解决临床问题的试题约占40%。临床医师资格考试中妇产科、儿科、外科及内科分别占专业科目的14%、14%、30%及42%。医师资格考试内科学的主要内容是内科学各篇中的常见的疾病以及医学诊断学中常见的体征在病历书写中的应用。同时，还包括了神经病学、精神病学、中毒及传染病学等最基本的内容。
二、执业医师考试内科学中常见的问题
1.考试中辅助检查中的问题。辅助检查有相关疾病的X线、心电图检查的判断及心肺腹听诊是临床重点、难点，而心电图检查、X线检查都医学检查中是常规检查项目，这些基本技能是执业医师必需要掌握的。如肺部听诊中的正常呼吸音及干湿性罗音没能听出，对心脏听诊的心率、心律变化、第一二心音、心音改变、额外心音出现、收缩及舒张心脏杂音及心包摩擦音等内容不熟悉，在X线影像诊断中，如胸腔积液、肺癌、肺炎、浸润型肺结核、气胸及心脏增大等改变失分也较多。在心电图检查的诊断中，不能正确区分正常或异常心电图，如房、室及结性期前收缩，心动过速与过缓，心房颤动、扑动及其他心律失常。
2.基本操作技中的问题。部分考生由于在日常工作中对仪器操作较少或者根本就没有操作过，有的根本就没有见?^除颤器、呼吸机的操作。对于如何做腰穿理论与操作上都一知半解，在实际的考试操作中错误百出，故而失分较多。在穿脱隔离衣的考试中，表现为取衣、开衣、穿衣错误；结领扣及腰带程序错误；洗手操作不正确；衣服叠折不正确。由于这一项考试的失败，使有的考生无缘执业医师笔试部分。又如在考试中有因铁钉扎伤脚，换药的考题，换了半天药的考生，关键点上却漏掉了污染性伤口换药基本原则。在治疗车上取物时不注意物品是否齐全，如棉签、胶带、棉球等小的物件；腹腔穿刺包和胸腔穿刺包开完两层后，拿无菌洞巾时却没有看清胶管所在，或带出胶管或让胶管跳出。电除颤时，没有注意电极位置，没用湿的生理盐水纱去布包电极，且不注意安全。在简易呼吸器的使用过程中，没注意放置位置、加压的周期和频率，也是考试过程中失分原因之一。换药时忘了前期的准备工作，敷料盖上后用胶带的正确粘法；不了解感染性创口与新鲜肉芽的鉴别。诸如此类问题的发生，说明考生在临床上的基本技能操作和临床应用方面有较大差距。
3.病例分析中的问题。病例分析是一个诊断过程，是把患者的症临床状、体征及辅助检查归纳的一个思维过程。对考生来讲要有一定的知识积累，相对病史采集的考试难度稍大，病例分析中关键是要有清晰的临床思维过程，如何对患者进行诊断、诊断的依据、鉴别诊断与进一步检查。还有问题是诊断写的不全，分不清主次，鉴别诊断没有围绕病变的部位及特征而写，没有写出应鉴别的主要疾病。如头痛的鉴别诊断中，颅内疾病就要考虑到脑的炎症性病变、脑和血管性病变、脑的占位性病变、颅脑的外伤、偏头痛及丛集性头痛等，进一步则需要头颅CT及MR或经颅多普勒检查。在这部分容易漏项失分。治疗中要注意主次分明，不要忘记支持治疗、中医中药及健康教育等。
三、内科学教学的策略与改革
1.内科学教学与执业医师考试的辅助检查。临床医生临床技能中很重要的环节是正确地选择辅助检查项目，在临床执业医师考试中，相关的辅助检查是非常重要的一环。这对于临床诊断、鉴别诊断及其治疗都具有非常重要的临床意义。对于心血管系统疾病的讲解中，基本的心电图的讲解对于临床有重要的地位，及时地补充相关的辅助检查如心肌酶学的检查及正确地阅读心电图，能帮助医学生培养临床思维与综合判断能力。在肺部疾病的讲解辅助检查中，要着重讲解胸部片及胸部CT的检查；消化系统疾病的辅助检查讲解中要着重胃镜、肠镜及超声波的检查；颅脑疾病的辅助检查讲解中，要着重讲解头颅CT、TCD及MR的相关的检查[2]。只有这样才能使得学生充分理解临床执业医师考试教学大纲的重要意义。
2.内科学教学执业医师考试的基本操作。在内科学执业医师考试的基本操作中应结合标准化病人、内科学教学平台及CAI课件。网络课堂教学也是教学改革的重要方法和手段。由学生主动参与的双向模式来代替传统的单向教学模式，这样有助于培养学生临床基本技能与动手能力。在利用现代化教学手段的同进，观摩临床教学中基本操作，如胸穿、腰穿、骨穿腹穿等，使操作手法规范化。临床实践教学，床边教学，理论结合实践，早期接触临床实践，学习与患者沟通的技巧，树立以患者服务为中心的思想，从一般检查、头颅五官检查、心肺腹神经系统检查到胸穿、腹穿、骨穿等。在临床教学中，观摩及学习基本技能操作及穿、脱隔离衣无菌操作技术[3]。
3.改革教学方法与执业医师考试接轨。基本知识、基本理论和基本技能是执业医师资格考试重点。在临床教学中，教师要根据自己在临床中遇到的问题，在病案教学方法中将理论和实践相结合。在教学中引起学生学习的兴趣，并引导医学生去提出问题、发现问题与解决问题[4]。从门诊、从床边开始问诊，施行床边教学与理论教学的结合，使医学生早期接触临床、在床边、在门诊与病人交流，体格检查。如我们遇到的风湿性心脏病的病人临床症状、体征与我们在学习中教课书上的有什么不同，差异在什么地方，为什么要做这些检查，鉴别诊断，诊断中的主次和要点。如诊断：①风湿性心脏病；②二尖辨狭窄伴关闭不全；③左房左室肥大；④心房颤动；⑤心功能Ⅲ级；⑥肺部感染。为什么要有病因诊断、病理诊断、病理生理诊断、并发症的诊断及伴发症的诊断等。
总之，为培养我国社会主义建设的实用型医学人才，内科教学也要结合国家执业医师资格考试，及时调整其教学内容、教学方法与教学手段，使医学生毕业后能顺利地通过国家执业医师资格考试，这也是内科学教学面临的重要课题。
