[摘要] 目的 分析医院-社区-家庭一体化健康教育模式对该地区糖尿病管理的效果。方法 选取该院2013年6月―2014年12月收治的180例糖尿病患者，随机分为实验组与对照组各90例，对照组采用常规健康教育方式管理，实验组采用医院-社区-家庭三级健康教育管理模式进行联合干预，比较两组患者的干预效果。 结果 实验组患者各项依从性、血糖水平控制等指标均明显优于对照组的（P<0.05）。结论 用医院-社区-家庭一体化健康教育模式可有效提高糖尿病患者出院后糖尿病管理效果。
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）08（a）-0155-02
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种中老年年人高发的代谢性疾病，主要由于胰岛素不足或靶细胞对胰岛素敏感度降低导致的，随着病情进展可引发患者体内糖、电解质和脂肪代谢紊乱[1]。临床针对糖尿病健康管理治疗，提出了5项措施：教育、饮食、运动、自测和药物，主张对糖尿病患者进行血糖控制多元化[2]。患者在住院期间多数是能控制血糖的正常值，但是患者在出院以后的血糖值由于患者的生活方式和药物使用的不正确，经常发生血糖控制过高或过低的情况[3]。该研究对该院2013年6月―2014年12月收治的2型糖尿病患者180例采取医院-社区-家庭三级健康管理模式对糖尿病患者进行全方位的健康教育干预，以提高糖尿病患者对自己血糖自我管理的能动性，以及糖尿病患者出院以后治疗和护理服药的依从性，从而达到减少危险事件的发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的180例糖尿病患者，其中男90例，女90例，平均年龄（69.79±10.36）岁，病程1～22年。入选标准：①均符合世界卫生组织颁布的糖尿病诊断标准；②社区卫生服务中心与患者住所的距离，步行≤40 min；③所有患者在住院期间经口服药物、注射胰岛素等强化治疗；④所有患者均愿意接受出院后随访调查与资料收集。按照随机数字表法分为对照组与实验组各90例，其中对照组男女各45例，平均年龄（68.29±9.77）岁；实验组男女各45例，平均年龄（69.10±12.49）岁，两组患者性别比例、平均年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组管理方式 对照组按常规健康教育方式管理。实验组采取医院-社区-家庭三级健康教育管理模式进行联合干预：①对社区公益血糖检测发现血糖异常的患者进行前期血糖水平控制，无法通过饮食等手段控制血糖水平的患者，安排入院治疗；②社区门诊在患者随诊时对其进行持续健康指导和糖尿病基础知识宣教等；③家庭血糖自测、合理运动和饮食控制等。
1.3 评价指标
记录并比较两组患者的治疗依从性、血糖控制情况等资料。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理和统计学分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预后两组患者依从性比较
实验组患者用药、饮食、运动及血糖自测方面的依从性明显高于对照组的（P<0.05），结果如表1所示。
2.2 两组患者干预前后生命质量和血糖指标的变化
实验组干预后生命质量和血糖指标的变化、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白明显优于对照组 （P<0.05）。结果如表2所示。
3 讨论
随着我国人口老龄化加速，糖尿病作为老龄群体高发慢性病之一的发病率也逐年上升[4]。糖尿病是一种自身代谢性疾病，随着病情进展可严重影响患者身心健康和生活质量，甚至出现严重并发症，损害患者器官功能[5]。临床针对糖尿病这种慢性终身行疾病正尝试逐步建立长期完善的健康教育，以提高患者生存质量，而社区卫生管理是是联系医院和家庭的纽带[6]。也是一体化干预的重点，由于患者健康知识比较缺乏同时由于病人自身接受糖尿病知识的渠道单一，个人遵医行为很不理想，造成许多患者出院回家后血糖控制不理想，而通过社区干预管理，可增加患者本身对本病知识的了解和对健康知识的掌握，促进其健康知识的构建，达到辅助性提高糖尿病患者治疗效果[7]。
而我国对糖尿病患者的有效与科学的管理起步较晚，现在的管理模式主要是集中在社区这个层面，该研究所选用的社区干预一体化健康管理模式主要是通过加强医院、社区和家庭之间的联系，强化社区家庭医生的职能，随时随地通过电话、微信、短信等途径为患者提供个性化的健康教育知识[8]。此外由各级医疗机构的医务人员在患者出院当日由主管护师建立患者档案，填写出院联系卡，并发放由社区门诊制定的糖尿病干预手册，内容包括糖尿病基础知识、运动方式、药物、饮食、自测时间和复查频率[9]，在患者出院后上传患者详细资料到医疗信息网中，形成良好网络信息网。在1年的跟踪期内，由专人每周进行电话跟踪和随访并做好记录，并鼓励患者和家属进行电话、微信咨询，并提醒患者定期血糖监测、按时进行胰岛素注射、适当运动、合理饮食等，督促患者在规定的时间来该院糖尿病门诊进行复诊[10]。在常规治疗和护理，及健康教育方式上加强了医院-社区-患者三者之间的联系，而不是分段式，脱离式的糖尿病治疗。
该研究表明，实验组患者用药、饮食、运动及血糖自测方面的依从性明显高于对照组的，且实验组干预后生命质量和血糖指标的变化、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白明显优于对照组，说明医院-社区-家庭的糖尿病的健康教育模式可以有效提升患者的遵医行为，有助于控制患者发病率，减少住院率，减少医疗负担有助于改善患者的血糖水平，提升其生命质量，值得推广。
