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浅谈福建省医养结合养老模式的困境

  一、福建省发展医养结合养老模式的必要性
  (一)人口老龄化形势严峻
  调查显示,截至2019年6月,福建省的老年人口同比增加了73.9万人,达到644.9万人,已占全省人口总数的16.6%。按照此发展趋势预测,到2035年福建老年人的占比将超过30%。可见,福建省的老龄人口基数较大,增长速度快,人口老龄化形势越来越严峻,对养老服务的需求在显著增加。此外,由于老年人易患病,治疗有一定的难度,治疗周期一般也较长,因此对医护服务的需求也在急剧增加。
  (二)家庭照顾功能持续弱化
  家庭养老是福建省最为传统且主要的养老方式,然而受计划生育政策等因素的影响,家庭结构发生了根本性的改变,家庭规模持续小型化,照料功能在不断减弱。因此探索新的养老模式,以承接家庭溢出的养老功能,为老年人口提供持续的生活照料势在必行。
  (三)传统养老机构无法提供专业的医疗护理
  提供生活照料一直都是传统养老机构的主要功能。但是目前失能和半失能的高龄老人逐渐增多,他们除了需要普通的生活照料之外,也需要专业的医疗护理服务。然而,目前福建省的大多数养老机构没有医疗条件,无法为失能和半失能老人提供专业的医疗照护服务,迫切需要医疗资源的有力支持。
  总之,传统的家庭养老功能在持续弱化,大多数养老机构也不能提供专业的医疗护理,探索新的养老服务模式已经迫在眉睫。因此走医养结合之路,促进“医”与“养”的深度融合发展已经成为完善养老服务体系的必然选择。
  二、福建省医养结合现状
  (一)多种模式并存发展
  近年来,福建省采取多种措施,着力推进医疗与养老的融合,使多种医养结合模式并存发展,目前最主要的有三种模式:第一种是“内设式”医养结合模式,即在有条件的养老机构内设医疗部门,为养老人员提供一些基本医疗服务,采取该模式的主要有福州市社会福利院、福州金秋老人护理院等;第二种是“合作式”医养结合模式,即养老机构与医疗机构开展多种形式的合作,实现医疗资源和养老资源的无缝对接,福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表;第三种是“转型式”医养结合模式,即鼓励经济效益不佳的基层医疗机构开展养老服务,转型发展为医养结合机构,从而满足老年人的养老需求和防治需求,如福州市第六医院转型发展为老年医院。
  (二)医养结合政策体系开始构建
  近年来,国家和各级政府都纷纷出台各项政策,并召开具体会议来支持医养结合的发展。福建省政府也根据地区实际情况出台了相关政策:2017年,福建省出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》,提出了构建医养结合模式的规划要求;2018年福建省卫健委确定33个单位为第二批省级医养结合试点单位;2019年12月,福建省卫健委发布了相关指导意见,明确了从人才、资金等方面来提供保障,推动医养结合的发展。
  (三)医疗结合落实效果欠佳
  在各项政策的推动下,福建省的养老机构纷纷进行医养结合型转型和构建,目前福建省的医养结合型机构占比已经高达92.2%。但实际运作中,这些医养结合机构中只有4.4%的机构在内部独立设置了具有看诊功能的医疗部门;有一部分医养结合机构只是内设了简易药房,并没有看诊功能;还有三分之二的养老机构只是和医疗机构签订了合作协议,实现了表面上的“医养结合”,实际上并没有医疗作用。总之,福建省的医养结合落实效果与设想中的有较大差异,远远不能满足老人的医养需求。
  三、福建省医养结合养老模式发展面临的困境分析
  (一)专业人才匮乏
  据统计现今福建省入住养老机构的人数有五万多人,按照较为理想的配置比例计算,护理人员应达到一万人左右。然而目前福建省的养老护理人员只有九千多人左右,护理人员配置不足且大部分护理人员为外来进城务工人员,并不具备专业的护理知识。专业性的护理人员短缺,严重影响着医养结合养老机构的服务质量。
  (二)扶持政策难以落实
  扶持政策难以落实已经成为制约福建省医养结合的重要因素。福建省的养老与医疗体系采用分而治之的方式,各职能部门各自为政,陆续出台了各种推进医养结合的相关扶持政策,这些政策涉及规划、医养机构设立、土地使用、财政补贴等多个方面。但是,各部门所推行的政策往往存在重复交叉之处,管理标准、可享受的优惠政策经常不一致,难以实现政策协同,大大阻碍了政策的有效落实。
  (三)基层推广难
  据调查,福建省的老年群体更愿意“非离家式养老”,特别是在闽南地区,大部门老人都不愿去机构养老。现今福建省的医养结合模式主要还是机构式,一般在城市进行推广,在农村等基层地区推广较为困难。基层推广的主要形式是家庭签约医生,广大居民尚未完全接受这一理念,基层地区的医养结合只能依靠乡镇卫生院和村卫生室等实现低水平的服务。
  (四)医养结合支付体系缺失
  医养结合要能够持续运行下去的一个重要因素就是要有能提供资金支持的医养结合支付体系。医疗保险可为医养结合服务提供方和受益方提供必要的资金支持[4]。但是根据对福建省民政厅、医保局、省医保中心等相关机构的调研显示:目前福建省的医疗保险主要覆盖医疗机构的基本医疗服务项目、药品等,并不覆盖医养结合模式中的护理服务费用。目前,福建省的大多数医养结合机构不属于医疗机构的范畴,其产生的各种医疗、护理等费用均无法享受医保报销。由于医养结合支付体系的缺失,大部分医养结合机构无法通过医保结算来为入住的老年人降低医护成本,直接抑制了对医养结合服务的有效需求。
  (五)服务主体参与积极性不高
  医养结合工作的顺利开展,仅凭政府的力量是很难完成的,更需要的是各方服务主体的积极参与。然而受各种因素的影响,福建省的养老服务市场中各方主体参与的积极性并不高。普通民办养老机构内设医疗机构的成本相对较高,加之缺乏相关政策的有力支持,其参与动力不足。而条件好的医疗机构由于自身医疗资源往往供不应求,因此只会把有限的医疗资源投放于常规医疗,在其内部设立养老机构的意愿和动力都不足。
  四、福建省医养结合养老模式困境的原因分析
  (一)医养结合复合型人才培养不足,发展受限福建省医养结合复合型人才缺失主要有三方面的原因:第一,从人才培养角度来说,开设养老护理相关专业的高等院校较少,目前仅福建医科大学等少数院校有开设此专业,能培养的专业人才较少,且大部分毕业生的首要就职选择是医院,很少学生愿意去养老机构发展;第二,从从业人员本身来说,现有从事养老护理工作的人员大多为农村进城务工人员,年纪普遍偏大、学历和学习能力都不佳;第三,从养老护理职业本身来说,该职业工作环境压抑、工作强度大、薪酬不高、社会认同感低。
  (二)管理主体的协调机制尚未形成,导致政策难以落实
  扶持政策难以落实的主要障碍是管理主体的协调机制尚未形成。从福建省现行行政管理体制来看,医养结合主要涉及医疗卫生服务和养老服务两大领域的多个行政部门,如民政、卫健、社保等部门。各主管部门平行运行,分别在分管的领域独立地制定政策、管理资源和发挥职能,一般只对各自的上一级部门负责,缺少部门间的横向沟通和整合,尚未形成有效的协调机制,难以实现政策的协同,导致各项扶持政策落实困难。
  (三)传统养老观念根深蒂固,导致基层推广困难
  受传统养老观念的影响,福建省特别是农村地区的老人对养老机构非常排斥,对“非家庭养老模式”存在诸多误解,觉得养老机构是儿女不孝和孤苦无依的代名词,因此即使疾病缠身、生活无法自理也不愿意入住专业的养老机构。传统养老观念根深蒂固,导致医疗结合在基层推广很难。
  (四)医保政策相关规定不完善
  根据医保政策的规定,医养结合型机构只有纳入医疗机构的范畴,才有资格享受医保报销政策。目前福建省的部分医养结合机构还不具备医疗资格,不属于医疗机构的范畴。有一些医养结合机构虽然具备医疗资格,但是由于医保规定未能纳入“医保定点”,其提供的各种医疗服务无法纳入医保结算范围。少数医养结合机构提供的医疗服务虽纳入医保结算覆盖范围,但是其提供的医疗养护服务大都不在医保支付范围内。
  (五)优质医疗、养老资源匮乏,医养机构参与医养结合动力不足
  目前,福建省拥有的养老机构中真正具备医疗服务能力的只占两成,医养机构参与医养结合的动力不足最根本的原因在于优质的医疗、养老资源不足。养老服务属于微利项目,对于大部分普通养老机构而言,优势养老和医疗资源均匮乏,在缺乏政策和资金支持的情况下是难以承担内设医疗机构所需的高运营成本的。而有条件内设养老机构的三级综合性医院却因医养结合项目经济效益低下,因此内设养老机构的动力不足,倾向于把有限的优势医疗资源投放于有经济效益的常规诊疗项目。基层医疗机构医疗因为优势医疗资源相对匮乏,诊疗护理水平较低,资金和能力都有限,难以内设养老机构或者为合作的养老机构提供高质量的医护服务。
  五、推进福建省医养结合养老模式发展的对策
  (一)建立专业人才培养机制
  1.加快培养专业性照护人才。鼓励福建省的高校、职业院校设立养老护理相关专业,设立对此专业学生的入学补贴。同时,引导学校和医养结合养老机构之间签订产学合作协议,定向培养,打开人才培养与输送的通道。
  2.设立在职人员入职补贴制度。可对在职人员给予岗位津贴,通过提高养老护理岗位的薪酬水平来吸引更多的人才加入护理行业。
  3.建立在职人员长效培训机制。为在职人员提供各种形式的继续教育、在岗培训等服务,通过分级培训,线上、线下多种培训手段结合,进一步提高其从业素质。
  (二)建设整体性行政管理体制,促进医养结合政策的有效落实
  建立整体性行政管理体制是实现医养结合从理念走向实践的重要保证。医养结合的管理体制并非是单纯的卫生部门与民政部门的“混合”,而是要做好顶层设计,建设一个各管理部门能够长效配合的协作体系。从福建省层面来讲,首先要建立一个牵头部门作为部门间的决策中枢,负责统筹规划医养结合工作,制定统一的标准规范;其次,要明确界定各管理部门的职责范围,防止在管理上产生重叠和缺位;第三,建立部门间横向协调机制,特别是要建立民政部门和卫生部门间的横向沟通机制,做好信息共享和互通,以促进医养结合政策的有效落实。
  (三)发展多元医养结合养老模式促进养老观念转型
  发展多元化的养老模式可以让民众对医养结合养老模式有一个全新的认识,更新公众的养老观念。目前福建省的医养结合模式还是以机构式为主,但是大部分老年人倾向选择非离家式养老,因此医养结合养老服务如何送至社区乃至居民家庭中仍是工作重心。对此,福建省应采取分类扶持的办法,重点发展家庭和社区模式。首先,继续推进医养结合家庭模式,进一步推广“家庭医生”签约制度,推进家庭病床制度的落实,使老人在家养老的同时可以享受专业的医疗服务。其次,大力推进医养结合社区模式,可以社区为单位建设养老院,然后由基层医疗机构承接社区养老院的常规诊疗服务。总之,通过发展多元化的医养结合养老模式,以促进民众养老观念的转型,促进其在基层的推广。
  (四)完善医保支付政策,试点长期护理保险制度
  医养结合机构无法享受到相应医保报销优惠政策的问题,是制约医养结合养老模式发展的重要因素之一,急需国家有关部门创新体制完善医保支付政策。首先,主管部门应加快设立明确的准入标准,可适度放宽,以推动符合条件的医养结合机构纳入医疗机构范畴,使其享受到医保的报销政策,但同时也要防止医保资金的流失。其次,由于医养结合主要涉及的医疗行为是长期护理,因此应积极探索建立长期护理保险制度。可借鉴青岛等地的经验,由人社等部门共同研究出契合福建省实际情况的长期护理保险制度,促进其与医疗保险互相对接,以降低老人的经济负担。
  (五)构建政策支持体系,提高市场主体的积极性
  高市构建有效的政策支持体系以提高市场主体的积极性是推进医养结合发展的有效对策。构建政策支持体系,具体可以从以下方面着手:首先,制定并落实扶持性政策,在机构设置、土地使用、投融资、税费优惠、医保准入等方面制定各种优惠政策和实施细则,对符合条件的医养结合型机构给予各种实质性的帮助,以减轻其运营成本。其次,实行财政补贴政策,引导照护资源合理利用。可以对供需双方都进行合理补贴,一方面通过对高龄、失能老人实行护理补贴制度,提升需方的消费底气;另一方面通过政府购买、运营补贴等方式来补供方,提高供给方的供给实力。最后是推行各种奖励政策,通过对医养结合型机构的奖励来提高其积极性。如对设置相应的医疗机构,并且具有诊疗能力的养老机构给予一次性的资金奖励;对招聘了持证人员的机构给予一定的奖励,以提高服务队伍的专业性。

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