关键词：肠易激综合征 导引放松 整脊疗法 反射区 脊椎小关节错位 应激
肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,简称IBS)是一种以腹痛腹胀或腹部不适及大便习惯改变为特征的慢性功能性肠道病变。其发病率全球约15%-20%，且多见于女性[1]，门诊就诊率约30%，都市人发病率更高，严重影响着患者的 生活质量。一般的药物治疗效果欠佳。随着人们生活水平的提高和健康知识的增加，IBS作为一种功能性肠道疾病正日益受到人们的关注。笔者自2004年4月至2005年3月以来通过运用导引下足部按摩、手法治疗及功能锻炼、导引放松训练等综合治疗IBS患者28例，取得满意疗效，现报道如下：
1.一般资料
1.1病例资料
本组IBS患者共28例，男11例，女17例，年龄19-50岁，病程最短半年，最长10年。曾系统中西药治疗15例，曾间断服药8例，未经药物治疗5例。有长期姿势不良史13例，平时常穿高跟鞋者7例。28例中，除有最新的罗马II诊断标准[2]的症状外，其中伴有腰背不适，查体或X线拍片发现有脊椎小关节错位18例，伴心慌、胸闷、失眠、恶心、内分泌失调等症状11例，伴有不同程度精神紧张、焦虑等应激表现15例（其中能找到确切应激因素8例）。
1.2 病例纳入标准
按2000年公布了最新的罗马II诊断标准[2]。其要点为：(1)诊断本病首先需排除组织结构或生化异常对于症状的解释；(2)1年内至少要累积3个月有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列异常中的2项指标：①排便后腹痛缓解或减轻，②排便频率异常(即>3次/日或<3次/周)，③粪便性状异常(干硬秘结或稀便)。 2．治疗方法
治疗原则：应遵循精神放松、心理治疗与手法治疗的统一，强调局部与整体、内调与外治相结合，病人与医生的配合。治疗前应把本病的发生、发展、病理生理、治疗方法与效果预后及胃肠道的解剖生理向病人解释清楚，使之建立起战胜疾病的必胜信心，并取得较好的配合。
2.1导引下足部反射区按摩（本文导引为意念导引放松训练法的简称）
选择一个较安静的治疗室，嘱患者取仰卧位，身体放松，双目微闭，唇合拢，屈小臂将两手重叠，掌心正对神阙穴(即脐中)放于腹部；腹式呼吸，深慢吸气至最大量（腹部隆起）稍停，而后缓慢呼气（腹部凹下），以“深、匀、慢、长”为原则，一呼一吸为一次，每分7-10次；先用导引性的语言如“现在我很安静，什也不用想，放松、再放松，全身松静舒适”等等让患者放松4-6遍后。再让病人依次想：头皮放松→眼皮放松→大脑（皮质、丘脑、小脑、脑干等）放松→颈部放松→上肢放松→胸部放松→腹（胃、胰、十二指肠、小肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛门）放松→腰部放松→臀部放松→大腿放松→膝放松→小腿放松→足部放松。（解剖位置越细越具体越好），如此反复进行十几遍，以达到心平气和、全身心的放松。再将思想意识集中于腹部，心中默念“我腹轻松舒适、我腹轻松舒适...”同时想象腹部从清凉慢慢到温暖直至有一团温热的火出现，并按上述解剖顺序慢慢往下行走到双足底。以上方法反复练习，直到足部按摩结束。
在导引的同时行足部反射区按摩，以“平补平泻”为原则，通常取“一般反射区+重点反射区”。一般先左足后右足，重点加强双足重点放射区。一般反射为“肾上腺、肾、腹腔神经丛、输尿管、膀胱、尿道”；重点放射区为“大脑、小脑、脑干、颈胸腰骶椎、胃、胰、十二指肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛门、肝胆脾、腹股沟、下腹部、内外侧直肠和肛门”。重点反射区每穴按40次左右，手法以患者感到酸胀能忍受为度。以上时间共约40-60分钟。
2.2 手法治疗
2.2.1 正骨推拿法
如检查发现有胸椎、腰椎、骶髂关节的一个或多个小关节错位者，先用揉、拿、滚、推、分筋理筋、镇定等手法的放松局部软组织，再用胸椎膝顶复位法或掌推复位法、腰椎旋转复位法或斜搬复位法、单髋过伸（过屈）复位法［3］分别整复有错位的脊椎小关节或骶髂关节。
2.2.2 敏感点镇定法
临床中我们发现，在有错位的脊柱旁、十二肋下缘、患侧腹股沟及髂骨内侧腹外斜肌附着点等处常有明显的压痛点。我们称之为“敏感点”，在这些敏感点施以镇定手法，以酸胀、放射到患处为度。
以上方法每2-3天1次，5次为1疗程，一般治疗1-5个疗程。 嘱患者平时坚持按上述方法进行自我意念导引放松疗法的训练，同时配合“飞燕式”等功能锻炼。改正不良姿势，爱穿高跟鞋者改穿平跟鞋。饮食上勿需刻意改变以往饮食习惯。
3．疗效评定
治愈：每天大便1-2次，成形无粘液，腹痛腹胀及伴随症状消失；查体脊椎偏歪已纠正，棘旁及腹部压痛感消失，随访复查无异常；好转：每天大便1-3次，仍有溏烂便，无粘液，便前偶有可忍的腹痛、腹胀，查体脊椎偏歪已纠正，棘旁及腹部压痛感减轻；无效：症状体征改善不明显，大便仍无规律。
4． 治疗结果
28例治愈11例，好转15例，无效2例，总有效率92.86%，最短治疗1个疗程，最长治疗5个疗程。治愈者随访3个月无复发。
5．典型病例
患者黄某某，女，27岁，自述于8年前无明显诱因下出现腹痛、腹胀和大便异常。常于晨起前感觉腹中鸣响，腹胀、左下腹隐痛，须紧急上厕，大便稀塘、黄色、有粘液，便后腹胀腹痛缓解。有时进食生冷食物或精神紧张均可使症状加重，大便3-6次/天不等，偶有腹泻和便秘交替出现；还伴有腰背部胀痛、恶心、失眠、多梦、胸闷、心悸、头晕、情绪紧张和面色晦暗等症状。发病后8年中去过多家医院就诊，多次化验大便常规、大便培养、结肠镜检查，下消化道造影，均未发现肠道有器质性或感染性病变。曾被诊为“消化不良性腹泻”、“肠炎”“神经官能症”等。8年间常服用中西药黄连素片、氟哌酸、西沙必利、附子理中丸和中药煎剂等，疗效不明显。还做过传统保健按摩，虽然有效，但没几天即复发。经朋友介绍2004年3月16日来诊，见患者面色晦暗、情绪紧张，上述症状加重。查体见腹部稍隆起，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃； 脊柱生理弯曲存在，T7、10、12棘突左后偏且压痛明显，左侧骶髂关节前错，在左侧有错位的脊椎旁、十二肋下缘、腹股沟及髂骨内侧腹外斜肌附着点等处可找到敏感的压痛点。胸椎、腰椎正侧位片和骨盆平片提示：T7、10、12棘突稍向左偏离各棘突连线；左侧骶髂关节向前半脱位。诊断：肠易激综合征（IBS）。经导引下足部按摩、手法治疗一次后，腹部不适感基本消失，患者信心倍增，改穿平跟鞋，一个疗程综合治疗后腹痛腹胀及伴随症状消失，大便正常，面色也红润起来，巩固2个疗程后嘱其自行意念导引放松训练和功能锻炼，随访半年无复发。
6． 讨论
肠易激综合征(IBS)是胃肠道常见的一组肠功能紊乱性疾病，呈慢性经过。IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。一般认为IBS属多因素的生理-心理-社会范畴的疾病。近年的研究发现，IBS的发病机制与中枢神经系统和肠神经丛功能失调密切相关，可导致内脏敏感性增高和肠运动功能紊乱，内脏的感觉可通过广泛分布于胃肠道的肠神经丛（ENS）将疼痛等信息传递至脊髓和中枢神经系统，影响皮质和丘脑等颅内痛觉中枢。从胃畅到大脑传人神经通路任何部位信号增强都会诱导敏感性增强，引起疼痛、不适和其他功能紊乱。有报告［4］显示便秘型者血清中血管活性肠肽（VIP）和生长抑素含量增多，腹泻型者血浆中P物质水平升高，释放到IBS病人循环中的胰多肽、神经肽Y、神经降压素、cGRP、5-HT、胃动素、胆囊收缩素和胰岛素等水平异常。以上介质既存在于胃肠道，又存在于中枢神经系统其增高虽不一定具病征性意义，但表明中枢神经可能通过交感、副交感神经及脑肠肽等诸多神经介质来调控IBS患者的肠道功能。因而IBS患者症状的差异性与传人神经繁杂性和各种可能的干扰有关。众多的研究证实，应激在IBS的病理生理学和临床表现中起着重要作用［5］。传统的应激慨念主要集中在精神心理因素，随着对应激病理生理学机制理解和加深，现认为任何对机体健康有害的刺激只要达到一定程度，都会产生应激反应［6］。众所周知，IBS的症状易受精神情绪的影响而加重。如：环境刺激、工作量骤增、经济负担加重、下岗失业、亲人故去、人际关系不顺、家庭纠纷和失恋等因素，均可加重本病。IBS的主要表现为：腹痛型多为胀痛或不适，也可有短暂剧痛，排便或排气后缓解。腹泻型粪便呈糊状或稀便，并有大量黏液，一日数次，常于早晨或后半夜发生（俗称黎明泻或五更泻），腹泻时无腹痛。便秘型可数日无大便，排便时有痉挛性腹痛，可排出坚硬如卵石或羊粪球样粪便，后两种形式可常交替出现。除上述临床表现外，患者还可能有腰背部胀痛、消化不良、胃部不适、恶心、呕吐、食欲不振、心窝部烧灼感、轻度吞咽困难、情绪不佳（焦虑、紧张或抑郁）、失眠、多梦、疲乏、胸闷、气短、心悸、手足出汗、头面部发热、头晕和无端生气等症状。
我们采用导引下足部按摩和手法治疗等综合治疗IBS,这既兼顾了心理治疗与手法、反射区治疗的统一，局部与整体的统一，同时又强调医生要做病人的知心朋友，耐心倾听他们的心声，让患者说出存在的心理或应激因素，安慰病人并理解病人的难处，取得病人的信任和较好的配合，从生理、心理和社会的角度来提出根本性的治疗方案。意念导引法是通过意念想象导引邪气外出的一种治疗之法,其机理是患者通过现代解剖知识的认识，自我训练、自我调节来纠正和治疗自身功能性疾病的方法［7］。腹式呼吸易学、见效快且对患者有启发作用，在所有的自主神经支配活动中，只有呼吸直接受人随意控制，通过深慢呼吸，患者可以影响自主神经控制的其他功能，使全身放松［8］。通过放松训练，还可以降低自主神经张力，纠正因紧张引起的肠道功能紊乱，从而改善症状。若能在医者的引导性语言下行导引治疗效果更佳。经导引放松训练治疗，使患者紧张的精神得到放松，情绪稳定，心理逐渐趋于平衡。同时配合足部按摩手法重点刺激相应的反射区，通过经络系统传导和脑-肠轴神经-内分泌系统调节失调胃肠道功能以及影响该调节功能的肠道免疫系统的异常，使之恢复正常的胃肠功能。这可能与经导引下足部反射区按摩后，使失调的从胃畅到大脑传人神经通路任何部位的信号以及交感、副交感神经及脑肠肽等神经介质得以调节平衡，从而恢复中枢神经系统和肠神经丛的正常功能有关。
经导引下足部按摩后，大部分患者的症状都已经明显缓解或消失，并且达到了全身心和精神的放松，使患者的治疗信心得到了增强，也为手法治疗创造了条件。脊椎病因学认为本病多发于T9-L2错位，因而损伤了肠交感神经，肠交感神经受刺激则兴奋，受压迫则抑制。从解剖学看，小肠由第5-10胸交感神经节支配，内脏最小神经起于第12胸交感神经节，肠系膜下神经丛分布于结肠及直肠，支配结肠、直肠的副交感神经来于骶2-4的侧角。交感神经兴奋，肠蠕动迟缓，可出现便秘；副交感神经兴奋（交感神经抑制），肠蠕动增强，则大便次数增加。从生理病理来看，自主效应器去除神经后，对于化学物质的敏感性越来越增加，称为去神经敏感性。脊椎错位，交感神经节前纤维受到压迫，神经功能低下，肠壁细胞处于类去神经的过敏状态，故对许多正常食物或某些刺激性食物显示过敏，因而导致肠功能紊乱。治脊疗法去除神经压迫，消除无菌性炎症，肠功能恢复正常［9］。敏感点镇定法，有利于松解局部粘连的软组织，消除无菌性炎症，提高疗效。手法应用还能达到疏肝理脾、健脾和胃、升清降浊、花涩止泻、顺气导句等作用，故达到治疗目的。现代理论认为手法能协调胃肠道运动，加强肠的运动并促进小肠和大肠的运转，使消化道功能达到协调有序。这与本病发生的病机是相符的。
综上所述，应激、精神因素和脊椎小关节错位在IBS的发病中有重要的作用，通过导引、手法等综合治疗取得满意疗效，这也符合了从生理-心理-社会 多方面治疗的要求，且该法简单易学，效果较好，值得推广。同时也请同行们斧正。
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