【摘要】目的 探讨鼻内镜手术全身麻醉的优点及其管理。方法 对鼻中隔偏曲、单侧或双侧鼻窦炎、鼻息肉以及鼻窦炎复发患者行鼻内镜术的206例患者施行全身麻醉+气管内插管术，并对手术过程中失血较多的患者施行控制性降压。 结果 患者处于气管内插管全麻状态中顺利配合手术治疗，术中创面渗血较多的患者施行控制性降压后创面失血明显减少。 结论 全麻下行鼻内镜手术术中镇痛完善，必要时采用控制性降压能有效地减少失血量，以及配合术者精细操作等优点，是较理想的麻醉方法选择，但由于手术部位与气道临近，因此全麻的管理又有别于其他手术。
【关键词】 鼻内镜术 ；全身麻醉 ；控制性降压
General anesthesia deal with 206 cases endoscopic sinus surgery
【Abstract】 Objective To discuss the advantages and management of general anesthesia (GA) with endotracheal tube(ETT) in endoscopic sinus surgery(ESS); Method 206 patients underwent the procedure of endoscopic sinus surgery with GA & ETT for deviated nasal septum, rhinopolypus， sinusitis or its recurrence.Those who were bleeding seriously intraoperative accompanied with controlled hypotension. Results The collaboration of these patients under GA & ETT is enoungh for the surgical procedure. Meanwhile, the intraoprative blood loss is reduced obviousely along with controlled hypotension. Conclusion The GA & ETT is an ideal anesthesiologic method for ESS. Its advantages include good analgesia and a bloodless surgical field for précised surgical procedure. However, the management of GA in the ESS is different from other operation because the operation district is near the airway.
【Key words】endoscopic sinus surgery;general anesthesia;controlled hypotension
我国鼻窦内镜手术是20世纪80年代发展起来的鼻窦微创手术，目前已成为治疗慢性鼻窦炎与鼻息肉的首选方法，以其手术视野好、手术精细程度高、手术彻底而受到良好的治疗效果。以往手术大多数都采用局部麻醉，我院自开展此手术以来，根据病情及手术情况选择实施全身麻醉+气管内插管，或辅以控制性降压的麻醉方法，现总结206例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组206例ASAⅠ～Ⅲ级患者，因鼻息肉及副鼻窦炎等接受手术治疗，男126例，女80例，年龄16～75岁，平均41.2岁，体重34～87kg。其中合并高血压患者17例，糖尿病5例，冠心病史者12例。手术种类包括：鼻中隔偏曲、单侧或双侧鼻窦炎、鼻息肉以及手术后复发再次手术等，手术时间1/2～4h。
1.2 麻醉方法
术前肌注阿托品0.5mg,鲁米那钠0.1g。入室后开放静脉，术中用Spacelabs105+监护仪监测血压、脉率、呼吸、心电、血氧饱和度及PetCO2 。麻醉诱导：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼5～6μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg。静注后快速诱导气管内插管。使用Drager GS麻醉机控制呼吸，全麻维持用芬太尼、维库溴铵单次静脉注射，根据麻醉深浅辅助异丙酚静脉注射或安氟醚/异氟醚吸入，手术结束后常规用新斯的明拮抗肌松药。
2 结果
2.1 麻醉结果
术中患者处于全麻状态中，顺利配合手术进行，25例因手术中手术创面渗血较多使用硝普钠进行控制性降压，手术失血量在50～1200ml之间。术毕患者苏醒按照全麻苏醒拔管的标准拔除气管导管。
2.2 不良反应
拔管后出现喉痉挛4例，轻度2例，中度1例，重度2例；术中出现心律失常3例，其中2例为室性心律失常，1例为室上性，经处理后均消失。
3 讨论
鼻内镜术目前已成为治疗慢性鼻窦炎与鼻息肉等鼻窦部疾病的首选方法，以其手术视野好、手术精细程度高、手术彻底而受到良好的治疗效果。目前在国内，局部麻醉仍然是内镜鼻窦手术的主要麻醉方式［1］。由于鼻内手术操作部位深在，视野小，操作精细，其手术过程中对鼻窦部骨性结构的手术操作给患者带来不适及恐惧感，术中患者难以很好地配合手术的进行，出现体动、呻吟，给施术者精细操作带来困难，而导致手术时间延长，出血及意外损伤增加，治疗不彻底，有些患者甚至中途放弃手术。行气管插管全麻能有效的消除这些不良反应。周兵等（1994）将鼻窦病变分型，为选择麻醉方式提供依据，认为手术范围大及反复多次手术应首选全麻［2］。但由于手术部位及手术自身的一些特点：部位深在，临近结构重要，容易出血等，因此对全身麻醉的要求又有别于其他手术。首先鼻内镜手术面临的首要困难是在理想的麻醉前提下控制出血，创面出血会使术野不清，不利于直视下进行手术，延长手术时间，常影响手术质量，国外此类手术常规在控制性降压麻醉下进行。对患有高血压，术中估计出血较多者控制性降低麻醉有助于减少出血［3］。其次，在手术开始时使用血管收缩剂肾上腺素纱条填塞鼻道，由于安氟醚或异氟醚麻醉时，可引起心肌对儿茶酚氨的敏感性，在麻醉过程中需注意心律失常的发生，并维持一定的麻醉深度。有报道1.25MAC安氟醚麻醉时，引起50%病人出现室性早博的肾上腺素用量是10.9μg/kg。第三，在手术过程中应了解手术进程，随时与手术医生保持联系，尤其在手术快结束作下鼻甲黏膜部分切除时，手术对病人刺激较大，且此步骤手术操作时间又难以确定，此时宜加深麻醉，最好使用作用时间短的麻醉药物如异丙酚等，以免病人突然苏醒出现体动、呛咳等，导致出血影响手术操作，或发生意外损伤、气管导管脱落等。第四，鼻内镜手术手术部位临近气道，因此手术过程中对呼吸道的管理尤为重要，随时注意保证呼吸道的通畅，又由于手术过程中有较多的血液及分泌物积聚在咽腔，因此气管导管气囊应完全封闭气管，以免引起血液及分泌物进入气管堵塞呼吸道，术毕宜待病人完全苏醒，将口咽腔分泌物及血吸净后才能拔除气管导管，以免引起误吸。拔除气管导管后，宜嘱患者张口用喉镜检查咽喉的出血情况以及纱条填塞位置是否通畅，以防止引起呼吸道梗阻。最后，手术过程中应严密观察病人，及时处理心律失常及喉痉挛等并发症，加强术后观察及生命体征的监测。
综上所述，电视鼻内镜手术由于手术精细程度高，需要完善的镇痛及良好的麻醉条件，才能让患者顺利配合手术治疗，若手术创面失血较多，应积极采取控制性降压以减少失血量。因此，鼻窦病变较严重的手术，范围大，时间长的内镜鼻窦手术宜选择在全麻+气管内插管下进行，较为理想。
【参考文献】
1 张勤修，刘世喜，杨慧，等.内镜鼻窦炎鼻息肉手术1167例临床分析.中国内镜杂志，2006，12（1）：9-11.
2 韩德明.鼻内镜外科学.北京:人民卫生出版社,2001，119.
3 黎万荣,黄英,魏继承.控制性降压麻醉在复发性鼻息肉内镜手术中的应用.耳鼻咽喉-头颈外科,2002,9(3):151-153.
