［摘要］ 目的 评估锁骨钩钢板内固定+异体肌腱移植重建喙锁韧带的手术疗法。方法 17例肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板固定，同时利用新鲜冰冻异体肌腱移植重建喙锁韧带，并随访评估疗效。结果 依据Karlsson标准评定疗效，优良率为93%。术后早期恢复肩关节功能。远期疗效佳，并发症少。结论 此种手术方式有效提供了早期机械稳定性及晚期生物固定，操作简便，疗效确切。
［关键词］ 肩锁关节脱位；内固定；喙锁韧带重建
Clavicular hook plate and allogentic tendon grafts used in the treatment of acromioclavicular dislocation
DOU Qing-yin，LIANG Xu-qiang，ZHONG Wei.
Songgang People’s Hospital，Shenzhen 518105，China
［Abstract］ Objective To evaluate the clinical effects of clavicular hook plate and allogentic tendon graft in the treatment of severe acromioclavicular dislocations.Methods 17 cases of severe acromioclavicular dislocations received open reduction and clavicular hook plates fixation.The coracoclavicular ligaments were reconstructed by freeze allogentic tendons.Results The good and excellent s evaluation.The shoulder rates of the cases were 93% according to Karlsson function recovered early，and the late effects were good，with less complications.Conclusion Such operation method produced suffice mechanic stability and biologic stability in the early and late stage respectively.
［Key words］ acromioclavicular dislocation;internal fixation;coracoclavicular ligament
锁骨钩钢板已广泛应用于重度肩锁关节脱位的治疗，具有疗效确切、术后早期可恢复关节功能等优点，但也在一定程度上影响了骨科医生对恢复喙锁韧带结构完整的重视，手术操作上常常因为喙锁韧带较短，难以寻找，韧带修复相当困难，流于形式，以致内固定钢板取出后肩锁关节脱位复发。鉴于此，我们在锁骨钩钢板固定的基础上行异体肌腱重建喙锁韧带，最终达到肩锁关节的生物稳定。2002～2005年间，开展此型手术17例，并进行随访。结果显示远期疗效佳，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组急性肩锁关节脱位依据Tossi分类均为Ⅲ型，共计17例，男12例，女5例，年龄17～52岁，平均30岁，左侧11例，右侧6例，均为单侧。伤因：车祸伤11例，重物砸伤2例，高处坠落伤2例，运动伤1例，打击伤1例。受伤距手术时间7h～14天。合并伤：颅脑损伤2例，同侧肘关节骨折1例。
1.2 手术方法 仰卧位，臂丛麻醉，患肩垫高，切口于锁骨中外1/3处远端向肩峰延伸，近端向内下方，切开深筋膜探查肩锁关节、斜方肌、喙锁韧带等损伤情况，清理肩锁关节间破裂的半月板组织及血肿，暴露锁骨远端的3cm骨质，向下分离暴露喙突，修复肩锁关节，正确将钩插至肩峰后下方，安装钢板并临时固定于锁骨，注意确保完全复位，必要时利用C型臂X线机证实。如复位不全可将钩弯度加大以调整复位。注意不可过度剥离附着于锁骨的软组织，固定完成后修复缝合关节囊及肩锁韧带，将新鲜冰冻异体肌腱折叠成双股，一端缝于喙突，另一端缝合在预先在锁骨上钻孔处，操作中注意保护锁骨下血管神经，最后修复三角肌、斜方肌筋膜，张力下缝合深筋膜。
1.3 术后处理 术后颈腕吊带悬吊患肢约1周，待疼痛明显减轻、肿胀消退后随意活动患肢，内固定钢板于术后6个月取出。
2 结果
术后随访8～42个月，平均14个月，2例失访。依据Karlsson［1］术后疗效评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm。差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。本组病例优12例，良2例，1例诉尺神经刺激症状（患侧小指及环指麻木），术后4个月症状逐渐消失，优良率93%，伤口一期愈合，1例诉患侧卧位时肩部有疼痛感。1例上肢由上举位回落到肩关节内收位过程中诉疼痛。2例病例均于1年后去除钢板，不适症状消失。共有13例已去除钢板，复查无肩锁关节脱位复发。
3 讨论
肩锁关节的主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节的稳定主要依赖韧带保持，上下方向的稳定依靠喙锁韧带，水平方向稳定依靠肩锁韧带、关节囊以及三角肌、斜方肌的腱性纤维。手术的目的就是力求恢复关节的正常解剖关系及功能活动，防止继发性创伤性关节炎和疼痛，任何一种手术方式均应符合以下原则：完全整复脱位，固定可靠，直到韧带组织愈合，修复或重建相关韧带、关节囊及肌肉附着处，清除关节内碎裂组织。
传统的手术方式多种多样，如克氏针固定、喙突移位螺钉固定、经喙突钢丝环扎、合成材料或取自体筋膜、肌腱重建喙锁韧带等，多存在着固定可靠性差、失败率高、加重自身损伤、操作困难、刺激软组织及臂丛神经诸多问题。随着社会的进步，患者自身活动水平的高要求，最大限度恢复健康肢体功能、消除疼痛不适成为骨科医生不可推卸的责任。在决策手术之前，不可忽视病人的年龄、上肢支配能力、病人活动水平及意愿等因素，对于青壮年肩锁关节完全脱位患者采取积极手术治疗应该成为共识。
锁骨钩钢板依肩锁关节解剖特点设计，利用自身强度和杠杆原理有效地对抗胸锁乳突肌的牵引力量，对肩袖影响小，不干扰肩锁关节并允许肩锁关节微动，避免了术后创伤性关节炎的发生，具有操作简单、固定可靠、可早期功能锻炼的优点。但也存在一些亟待解决的问题：锁骨钩钢板可否长期置于体内，肩锁关节的生物稳定是否同等重要及如何获得生物稳定。一些学者认为行锁骨钩钢板固定不需常规修复喙锁韧带，可获得瘢痕愈合［2］，钢板可长期放置在体内［3］。我们认为上述观点不妥，毕竟一部分行锁骨钩钢板固定的患者出现肩峰撞击症，存在着对肩峰、锁骨、周边软组织的机械蚀损、内固定松动及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致钢板去除后脱位复发。对于期望恢复剧烈活动水平的青壮年患者，必须获得生物稳定。
异体肌腱已广泛用于肌腱、韧带的修复，腱移植物经历蜕变成熟后大约为初始强度的50%［4］，能够满足修复要求，能较好地替代喙锁韧带的完整性及功能，效果确切，操作简便，在去除钢板后发挥永久固定作用，本组病例优良的治疗效果证实异体肌腱重建喙锁韧带是锁骨钩钢板固定的重要补充。这种术式符合肩锁关节的治疗要求，有效提供了早期机械性稳定及远期生物性稳定，最大限度地恢复了肩锁关节的结构完整，值得推广。
本组病例中有1例出现尺神经刺激症状，考虑为异体肌腱对臂丛神经的机械刺激及异物反应所致，因此我们建议重建喙锁韧带锁骨附着点尽可能靠前下方，喙突附着点于喙突表浅处，以便操作，同时避免刺激臂丛神经。2例出现肩部疼痛不适，均在特定体位表现出来1例为患侧卧位，1例为肩关节外展位转为内收位时，考虑为肩峰撞击所致，去除钢板后症状随之消失。我们的体会是通过选择大小适宜的钢板，加大锁骨钩的弯度以减少发生肩峰撞击的机会。必须强调斜方肌、三角肌分别附着于锁骨远端上半及后半部的前后方，在内固定及韧带重建完成后要给予认真修复，重建肩锁关节周围软组织复合体的完整性。
［参考文献］
1 Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Truma Surg，1986，106：8-11.
2 Dittemer HK，Jauth W，Wening V.Treatment of acromioclavicular separation shook-plate.Unfallchirurg，1984，87：216-222.
3 黄国淳.锁骨钩治疗肩锁关节脱位11例.辽宁中医学院学报，2004，6：476-477.
4 常青，黄迅悟，关长勇，等.应用同种异体肌腱移植修复陈旧性跟腱断裂.中国修复重建外科杂志，2004，118：336-337.
