作者：郑宝群，林腾，郑宝贞，郭奕群，许建衡，程本坤，王楚彬
【关键词】 三维超声成像；胆道肿瘤；诊断
［摘要］ 目的：探讨三维超声在胆道肿瘤早期诊断、分型、手术可切除性评价及预后估计中的临床实际应用价值。方法：29例胆道肿瘤患者在常规二维超声检查后进行三维超声检查，三维超声重建图像与二维超声图像对比，确定是否可以获得更多的诊断信息。结果：所有患者可以准确地显示梗阻水平，三维超声可清晰地显示扩张的胆管树结构，包括肝内胆管、肝总管、胆囊以及胆总管。结论：三维超声重建可以更客观地显示胆管解剖，能够提供较二维超声更丰富的信息，对肿瘤早期诊断、分型、手术可切除性评价及预后估计有重要的临床意义。
［关键词］ 三维超声成像；胆道肿瘤；诊断
Clinical Application of Threedimensional Ultrasonographic Lmaging in Diagnosis and Operation Excision of Biliary Tumers
Abstract： Objective To evaluate the clinical value of threedimensional ultrasonographic imaging diagnosis and operation excision in patients with biliary tumers．Methods 29 patients with biliary tumers underwent threedimensional ultrasonographic imaging which were compared with the twodimensional ultrasonographic imaging to determine whether additional diagnostic informations would be obtained.Results The level of obstruction was correctly dpicted in all patients． The dilated biliary duct tree structures were well visualized including dilated intrahepatic ducts，common hepatic ducts， gallbladder and common bile duct．Conclusions The biliary anatomy can be more objectively visualized on threedimensional ultrasonographic imaging which will provide more informations than those in the twodimensional images for diagnosis andoperation treatment of biliary tumers．
Key words:Threedimensional ultrasonograhy; Biliary tumers;Diagnosis
本研究对29例胆道肿瘤患者，应用三维超声进行重建，并与二维超声图像对比，评价三维超声在肝外胆道肿瘤中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年9月至2006年4月，我院住院胆道肿瘤患者29例，其中男16例，女13例，年龄31岁～77岁，平均年龄52.2岁。全部病例均经手术病理证实。
1.2 方法 采用GE LOGIQ9及PHILIPS iu22彩色多普勒超声诊断仪，探头3.5 MHz～5.0 MHz凸阵容积探头。对患者进行常规二维检查后，记录肿瘤的位置、大小，肝内外胆管的扩张情况，在获取最佳二维图像后，确定病变及三维重建感兴趣区域，选择合适的扫查切面和角度并嘱患者屏气，尽量避免肋骨、气体和呼吸运动等因素产生伪像影响图像质量。启动三维成像系统，采集获取A、B、C三个平面图像，采用最小透明成像模式及透明模式与Xray模式组合，重建显示三维图像，所有超声检查的资料均储存在超声仪器的硬盘里，观察测量、认真分析，通过X、Y、Z轴方向的任意旋转和切割，从不同方位、角度观察肿瘤病灶的数目、大小、表面形态、累及范围及其与周边脏器大血管三维空间位置关系，评价三维彩色多普勒超声技术在胆管癌的手术可切除性判断中的应用。
2 结果
本组29例胆道肿瘤患者，三维重建图像成功率100% ，与手术病理符合率比较，二维诊断符合率79.3%(23/29)，三维诊断符合率89.7%(26/29)，见表1。
表1 29例胆管癌的手术病理诊断与二维、三维超声检查对照（略）
对于确定肿瘤的大小，二维超声及三维超声可提供相似的信息，但是在对病灶形态多角度观察以及进行定位及定性方面，三维超声要优于二维超声。参照Bis muthCorlette对肝门胆管癌的分类［1］，我们将高位胆管癌表现分为四种类型:胆总管上段梗阻，左右叶胆管互相交通；胆总管上段梗阻，左右叶胆管互不交通；胆总管上段梗阻并向上延续至一侧肝管，左右叶胆管互不交通；胆总管上段及左右叶胆管梗阻，互相不交通。三维超声显示肿块位于胆总管下段，肿块与胆管后壁及门脉前壁关系密切，术后证实为胆总管下段癌。三维超声可清晰地显示增大的胆囊及胆囊管汇入胆总管等扩张的胆管树结构。三维超声显示胆总管明显扩张、下段椎状狭窄，术后证实为胆总管下段弥漫性腺癌。由胆囊左上璧突入胆囊腔内的实性肿块，术后病理证实为胆囊硬性腺癌。
3 讨论
胆管癌是临床常见的疾病，目前外科手术仍是首选治疗方法，其早期诊断和手术切除性评价是手术治疗成功的关键。超声对肝内外胆管及胰管扩张的检查十分敏感，可全程了解胆管扩张程度，已被公认是黄疸鉴别诊断中的首选方法［2］。胆管癌由于其邻近周边存在门静脉、下腔静脉、脾静脉等重要大血管，肿瘤一旦向周围这些大血管浸润转移，则难以手术切除。因此临床影像需要解决的重要问题之一就是在术前探明胆管癌是否侵犯邻近脏器及周边大血管以及它们之间的三维空间位置关系，为临床评估手术可切除性、选择治疗方案提供可靠的影像学依据。但传统超声、CT及MRI等二维影像直观性差，无立体感，难以显示胆管癌与周围大血管间的三维空间位置关系，对临床的指导意义差；有创性的ERCP及PTC更难为患者接受；三维超声显像技术能提供比二维超声更为丰富的诊断信息，最小透明模式图像要比传统的二维超声图像在显示胆管解剖上更清晰易见［3］，对于肝门部胆管癌，三维超声最小透明模式成像可清楚显示左右肝管的相通情况，为手术方式的选择提供了丰富的信息；在肝外胆道梗阻性病例，梗阻部位以上的胆道系统扩张，三维最小透明模式重建术前可准确地判断梗阻部位，客观地显示胆管解剖，使超声医师与临床医师得到更好的沟通；对于壶腹周围癌，三维超声可显示肿瘤侵犯胆管壁、胰头及其周围大血管的情况，为临床医师提供重要的诊断信息。三维最小透明模式与Xray模式组合使三维超声空间定位准确，清晰显示病变表面形态、基底情况等，与真实解剖结构相关性好，图像旋转可从不同角度整体观察二维超声无法看到的肿瘤整体观、邻近周边脏器及其空间位置关系，直观全面地了解胆管癌的浸润程度、范围以及周边脏器大血管受累情况，易于被临床医生所理解，更便于临床医生在术前判断肿瘤能否切除，模拟手术途径，制定手术方案，对临床胆管癌的早期诊断、分期、治疗方案选择及预后估计有重要的指导意义。随着三维成像技术的进步及图像分辨率的提高，三维超声必将在胆道肿瘤诊断及治疗中发挥更大的作用。
参考文献：
［1］ Lee ss，Kim MH，Lee SK，et al.MR cholangiography versus cholangioscopy forevaluation of longitudinal extension of hilar cholangiocarcinoma ［J］.Gastrointest Endosc，2002， 56(1):2532.
［2］ 周永昌，郭万学.超声医学［M］．第5版.北京：科学技术文献出版社，2002：979.
［3］ Lee Hj，et al．Threedimensional Ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive biliary diseases：early experience［J］. ultrasound Med，2002 ，21(4):443453.
