[摘要] 目的 观察及探讨急诊套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的效果及护理。方法 选择我科2010年7月～2013年12月100例食管胃底静脉曲张破裂出血患者随机分为治疗组与对照组，每组50例，对照组给予输注奥曲肽进行治疗，治疗组给予内镜下急诊套扎术联合奥曲肽治疗，治疗过程中给予相应的心理、病情、饮食生活护理，并比较两组患者的疗效。结果 与对照组相比，治疗组的止血成功率明显提高，再出血率明显降低（P均<0.05）。结论 与单用奥曲肽治疗组相比，奥曲肽联合内镜下套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血能有效提高止血成功率及降低再出血率。
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0076-03
Effect of endoscopic variceal ligation combined with octreotide in treatment of esophageal variceal bleeding and nursing
DAI Yanqing LIANG Min DU Xiuzhen
Department of Gastroenterology， Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province， Dongguan 523900， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of endoscopic variceal ligation combined with octreotide in treatment of esophageal variceal bleeding and the corresponding clinical nursing pathway. Methods From July 2010 to December 2013， 100 cases of patients with esophageal variceal bleeding were randomly divided into the treatment group and the control group with 50 patients in each group. The treatment group were treated with endoscopic variceal ligation combined with octreotide and the control group were treated with only octreotide. The hemostasis rate and the rebleeding rates were compared between two groups. Results The hemostasis rate of the treatment group was higher than the control group， the rebleeding rates of treatment group was lower than the control group （P all <0.05）. Conclusion Endoscopic variceal ligation combined with octreotide in treatment of esophageal variceal bleeding can improve the hemostasis rate， and reduce the rebleeding rate.
[Key words] Esophageal variceal bleeding； Endoscopic variceal ligation； Octreotide； Nursing
急性食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期门脉高压患者的严重并发症，因病因和出血部位特殊，临床上由食管胃底静脉曲张破裂出血导致的上消化道出血死亡率高达20%～40%。近年来，随着内镜技术的进展，经内镜下食管静脉曲张套扎术是目前临床上治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血的常用手段[1，2]。本文总结本院近年来收治的食管胃底静脉曲张破裂出血患者，对应用内镜下套扎术联合奥曲肽治疗及单用奥曲肽治疗进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部病例为我院消化内科2010年7月～2013年12月收治的100例肝硬化患者，男63例，女37例，年龄32～71岁，平均49.5岁，并经胃镜证实为食管胃底静脉曲张，临床表现为呕血、黑便或暗红色便，面色苍白、胸闷、心悸、脉搏快、血压低，出血量约1000 mL以上。随机分两组，对照组采用奥曲肽治疗，共50例，男33例，女17例，平均年龄49岁；治疗组内镜下套扎术联合奥曲肽治疗，共50例，男30例，女20例。按Child-pugh评分评估肝功能。两组患者的年龄、肝功能比较无显著差异。见表1。
表1 两组患者一般资料比较（x±s）
1.2 方法
两组患者均常规给予禁食、补液、抑酸及输血等治疗，并监测生命体征。
1.2.1 对照组 首次给予奥曲肽静脉注射100 μg，然后以（25～50）μg/h持续静脉滴注，维持48～72 h。
1.2.2 治疗组 选用日本Fujinon公司的EG-590WR电子胃镜，负压吸引器，OlympusMAJ-339单发结扎环，常规方法插入内镜检查，仔细查看胃食管静脉曲张情况，确定套扎部位，调整胃镜对准曲张静脉，开启吸引器将曲张静脉吸入，将前端的尼龙圈套扎住曲张静脉形成球状，观察确认无出血，逐一套扎曲张静脉，一次治疗应尽可能套扎所有曲张的静脉，预防遗留的曲张食管胃镜静脉破裂出血[3]。套扎完毕后观察无出血后即退内镜。在行内镜套扎术的同时，首次给予奥曲肽静脉注射50 μg，然后以（25～50）μg/h持续静脉滴注，维持48～72 h。 1.3护理
1.3.1术前护理 由于食管胃底静脉曲张破裂出血，多数患者胃反复出血，突然间的大量呕血、便血使患者产生恐惧、绝望的心理，加上对套扎治疗的恐惧，难于积极有效地配合止血治疗，甚至出现拒绝治疗的情况。向患者及家属讲述套扎止血治疗的目的、过程、风险、并发症及治疗效果，签署治疗同意书，可以有效地预防医疗纠纷；告知治疗成功的病例能有效消除患者紧张及焦虑的心理，树立战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗。在进行心理安慰的同时，密切观察患者意识、呼吸、血压及心率，保持呼吸道通畅。由于患者均为急性食管胃底静脉曲张破裂出血，迅速为患者建立1～2条的静脉通道，通过输液以维持水电解质和酸碱平衡，同时备好急救药品和2单位同型血，是预防及抢救低血容量休克的必要措施。
1.3.2 术中护理 采用2%利多卡因进行咽喉部表面麻醉，插镜时常诱发患者呕血，指导及协助患者保持左侧卧位，能防止呕吐物误吸；胶布固定好牙垫，防止患者进镜时或呕吐时伤及内镜。术中密切配合医生进行各项操作，先将合适型号套扎器安装在内镜下端，若食管腔内食物、血液、黏液等分泌物过多，影响手术视野及操作，应及时协助医生抽吸或冲洗以保持术野的清晰，当内镜下可见明显的静脉曲张时，将内镜抵住该曲张静脉，开启负压吸引装置，将曲张静脉吸入套扎器内后，立即拉动牵引线，套扎住曲张静脉根部，关闭负压吸引。用同样的方法套扎其余曲张静脉。套扎治疗完成后仔细观察确认无活动性出血后退镜。治疗过程中密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等变化，若发现异常立即提醒医生，必要时暂停操作，进行相应的处理。
1.3.3术后常规护理 术后绝对卧床休息24 h，1周内可床上轻微活动，定时测量血压、脉搏等生命体征，观察有无呕血、便血，禁食禁水48 h，第3天如无出血可进流质饮食，1周后可进半流质饮食，如牛奶、稀粥、肉汤等，少食多餐，以后逐渐过渡到正常饮食，口服药物应磨碎后服用。告知患者术后1周是再出血的高危时期，应严格避免咳嗽及剧烈活动，保持大便通畅，避免排便造成腹内压增高导致再出血，过早进食粗糙、过热、生硬及刺激性食物极易造成套扎圈松脱、损失曲张静脉从而导致再出血。
1.3.4 出院健康教育 出院后，告知患者应少食多餐，避免进食粗糙、过冷、过热、辛辣等刺激性的食物，戒酒戒烟，多食水果、蔬菜，保持大便通畅，适当锻炼，避免过累，养成良好的生活习惯。按医嘱定期服药、监测肝肾功能，如出现反复呕血、黑便，应立即到医院就诊。治疗后2周复查胃镜，若仍有重度食管静脉曲张，则再次行套扎治疗[5]。
1.4 疗效观察
①止血成功：血压及心率平稳，血红蛋白无进行性下降，胃管内抽出胃液清亮，或无呕血、黑便、大便隐血试验阴性、内镜下证实无出血。②再出血：经过治疗证实止血后，再次发生呕血、黑便，且血红蛋白下降，临床上出现休克体征。
1.5 统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 止血成功率
对照组50例，39例止血成功，止血成功率为78%，11例止血无效，后改内镜套扎术治疗，4例内镜治疗无效，改外科手术治疗；治疗组50例，46例止血成功，止血成功率92%，4例治疗无效后，3例改外科手术治疗，死亡1例。治疗组的止血成功率较对照组的止血成功率高，差异有统计学意义（χ2=3.214，P<0.05）。见表2。
2.2 再出血率
两组患者随访6个月，对照组中39例止血成功患者，出现再出血6例，再出血率为15.4%，治疗组中46例止血成功患者，出现再出血3例，再出血率为6.5%。治疗组的再出血率较对照组低，差异有统计学意义（χ2=4.106，P<0.05）。见表2。
表2 两组止血成功率及再出血率比较[n/n（%）]
3讨论
食管胃底静脉曲张出血是消化科常见的急症，及时并有效地止血是抢救成功的关键，近年来，内镜技术的普及和各种内镜下止血方法的开展大大提高了食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗效果，显著降低了食管胃底静脉曲张出血患者的手术率及死亡率。内镜下食管胃底静脉曲张套扎术因其具有损伤小、操作时间短、预后快等优点，既能紧急止血，亦能作为预防食管静脉曲张破裂出血的处理措施[6-8]，是目前治疗食管胃底静脉曲张出血常用的方法。奥曲肽为人工合成的生长抑素八肽，可抑制胃泌酶、胃蛋白酶及胃酸的分泌，能明显减少内脏器官的血流量，具有降低食管胃底静脉压力的作用，但对肝脏、体循环压力等无明显影响[9]，常用于门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，控制出现率达80%[10]。本研究应用内镜下套扎术联合奥曲肽治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，相对于单用奥曲肽治疗，能有效提高止血成功率，减低再出血率。同时通过术前对患者充分的护理准备，熟练掌握各种器械性能及操作，做到术中与医生默契配合，术后对患者病情密切监测，给予饮食、用药指导，可以提高套扎止血治疗的成功率，而且能够明显降低术后并发症的发生率[8]。
