【摘要】 目的：探讨根治性胃大部切除术后发生继发性肠梗阻的危险因素及防治措施。方法：回顾性分析山东省滕州市工人医院2007年1月-2013年12月471例行胃癌根治性胃大部切除术患者的临床资料，其中35例发生术后继发性肠梗阻（SIO）；以是否发生继发性肠梗阻为因变量，以选取的17项相关指标为自变量，进行非条件Logistic回归分析。结果：术前合并幽门梗阻、精神紧张、术中毕Ⅱ式吻合、术中淋巴结清扫范围（D3）、术后使用镇痛泵、术后血糖水平、术后肠内营养开始时间、术后腹腔感染、术后吻合口瘘是术后发生继发性肠梗阻的危险因素（OR>1，P<0.05），围手术期的血红蛋白水平与总蛋白水平是术后发生继发性肠梗阻的保护因素（OR<1，P<0.05）。结论：胃癌根治性胃大部切除术后发生继发性肠梗阻与许多危险因素相关，针对危险因素做出积极的防治工作，对提高治疗水平具体重要意义。
胃癌（Gastric cancer）是临床最常见的恶性肿瘤之一[1]，治疗方法多样，大体分为手术治疗、化疗、放疗、中医药治疗及其他最新的治疗方式。目前，手术仍为治疗胃癌的主要手段，在手术治疗中，根治性胃大部切除术是常用的手术类型[2]。虽然胃大部切除术具有切除比较彻底，生存期相对满意等优点，但胃大部切除术创伤较大，手术并发症较多，术后并发症的处理方式对临床医师来讲具有重要意义[3]。术后继发性肠梗阻（Secondary Intestinal Obstruction，SIO）是胃大部根治性切除术的常见手术并发症，会给患者的康复带来巨大阻力[4]。基于此，笔者做了本临床研究，旨在为胃癌根治性胃大部切除术后继发性肠梗阻的防治提供依据，为提高患者的生活质量提供指导，现将临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年1月-2013年12月在山东省滕州市工人医院进行胃癌根治性胃大部切除术患者471例，男241例，女230例；年龄39～80岁，平均（63.35±13.48）岁。其中发生继发性肠梗阻35例，发生率为7.43%，其中男19例，女16例；年龄41～79岁，平均（64.74±13.28）岁。纳入标准：（1）胃癌的诊断符合WHO相关诊断标准[5]，均经病理证实；（2）无远处转移；（3）无严重的心肺功能障碍，无免疫系统疾病；（4）术前、术后未接受放化疗等辅助性治疗；（5）病例及随访资料完备。排除标准：（1）其他方面的良性疾病进行单纯的胃大部切除术患者；（2）进行腹腔镜手术的患者；（3）合并有严重的心肺与肝肾功能异常的患者[6]。本研究获得本院医学伦理委员会批准，纳入患者签订知情同意书。
1.2 研究方法 对患者的一般资料情况进行总结归纳，并且查阅大量的国内外相关文献资料，从中选取了与继发性肠梗阻相关因素，具体包含以下因素：性别、年龄、术前合并幽门梗阻、术前肠内营养、术前精神紧张、围手术期血糖水平、围手术期血红蛋白水平、围手术期总蛋白水平、手术时间、术中出血量、吻合方式（毕Ⅰ和毕Ⅱ式吻合）、淋巴结清扫范围（D2和D3）、术后使用镇痛泵、术后胃出血、腹腔感染、吻合口漏、术后肠内营养开始时间等项目。
1.3 统计学处理 采用软件SPSS 20.0进行统计学处理，首先选用单因素Logistic分析，然后把以上的结论采用多因素Logistic回归分析，以α=0.05作为检验的标准。
2 结果
2.1 单因素Logistic回归分析 单因素的Logistic分析如下：年龄、术前合并幽门梗阻、精神紧张、术中毕Ⅱ式吻合、淋巴结清扫范围（D3）、术后使用镇痛泵、术后血糖水平、术后肠内营养开始时间、术后腹腔感染、术后吻合口瘘是继发性肠梗阻发生的危险因素（OR>1，P<0.05），见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic分析如下：术前合并幽门梗阻、精神紧张、术中毕Ⅱ式吻合、术中淋巴结清扫范围（D3）、术后使用镇痛泵、术后血糖水平、术后肠内营养开始时间、术后腹腔感染、术后吻合口漏是继发性肠梗阻发生的危险因素（OR>1，P<0.05），围手术期血红蛋白水平和总蛋白水平是继发性肠梗阻发生的保护因素（β<0，OR<1，P<0.05），见表2。
3 讨论
胃癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率在恶性肿瘤中排第二位，我国是胃癌的高发区，目前，胃癌的发病机制尚未完全清楚，其预后受到临床分期、病理类型、手术彻底性、围手术其辅助治疗及机体免疫功能等因素的影响[7]。在我国大部分的患者确诊时为非早期胃癌，手术是胃癌的主要治疗手段。胃癌根治性切除术5年生存率达到30%～60%[8]。胃癌根治性切除术虽然临床效果相对满意，但术后并发症是比较棘手的问题，其中继发性肠梗阻较为常见[9]，本临床研究首先总结了根治性胃癌切除术后继发性肠梗阻的危险因素，旨在为继发性肠梗阻的防治提供参考依据，为更好的减少手术并发症提供指导。
继发性肠梗阻临床发生机理比较复杂，对于根治性胃癌切除患者而言，一般认为与迷走神经的切断损伤有关，由于迷走神经手术中被破坏，导致了胃肠道蠕动减弱，食物的排空延迟[10]，久而久之，导致了胃肠功能的紊乱，从而最终结果是胃肠道内的食物停留时间过长形成了继发性肠梗阻[11]。另一方面，吻合方式的不同对继发性肠梗阻的形成同样具有重要，对于采用毕Ⅱ式吻合重建手术方式的患者而言，损害了胃肠道的整体性与协调性，减慢了胃肠道的蠕动，导致胃肠道排空的延迟[12]；本文结果再次证明了毕Ⅱ式吻合是继发性肠梗阻的危险因素这一结论。
在本文中，笔者发现D3淋巴结清扫是危险因素之一，其原因与广泛的区域淋巴结清扫损伤了周围的交感、副交感神经，从而影响胃肠道的蠕动排空[13]。术后采用镇痛泵为继发性肠梗阻发生的危险因素，其原因可以认为：麻醉药抑制了交感神经，同时兴奋了迷走神经，当停止使用之后，导致了交感神经阈值的下降与迷走神经阈值的上升，减弱了胃肠的动力[14]。另一反面，笔者也清楚地认识到：血红蛋白与总蛋白的数值是继发性肠梗阻的保护因素，良好的营养状况是较好的保护因素，而营养状况较差是危险因素，其原因显而易见：营养状况差导致了胃肠壁与吻合口的水肿，从而导致了胃肠功能紊乱[15]。另外，本研究的结果显示术前幽门梗阻是发生继发性肠梗阻的危险因素，另外还有其他诸多因素。 针对以上危险因素，笔者认为，不仅仅手术医师应该引起重视，围手术期的护理同样重要，护理人员应根据本研究中发现的危险因素，采取有针对性的护理措施，辅助医师有效降低术后继发性肠梗阻的发生，主要从以下几个方面着手：对患者手术前、手术后的机体营养状况进行干预，提高患者的营养水平，有效控制患者的血糖值，对于不配合治疗的患者护理人员要及时地对患者进行心理干预，做好充分的解释与健康教育工作，从而减轻患者的焦虑情绪，提高患者的遵医性。
根据以上分析不难看出，胃癌根治性胃大部切除术患者术后的继发性肠梗阻与许多危险因素相关，医务工作者必须做好针对相关危险因素的预防与护理工作，继发性肠梗阻的防治具有重要意义，对于提高患者的治疗效果提供了有力保障。
