中图分类号：C911 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）21-0046-02
引言
改革开放以后，大多数的村卫生所从公立转向私营，农村私人诊所在农村医疗保障体系中面对的困境以及未来的出路等问题开始引起各界探讨。农村私人诊所是农村预防和保健服务供给的基石，其医疗卫生服务相对于乡镇卫生院具有较好的医疗可及性，并且作为农村医疗传递体系中的“守门人”，具有良好的网络优势，可以利用地理优势以及信息优势，更好地解决农村居民最基本的医疗保健问题[1]。此外，拥有稳定医患关系的私人诊所成为推广和实施新农合制度的重要载体，可以利用其“熟人”特性，宣传新农合政策，增强农村居民的卫生保健意识。
一、农村私人诊所的现状及困境
福建省A县是福建省山区第一大县，全县共9个镇和6个乡，包括250个行政村，总人口数为424 722人。全县共有各类医疗卫生机构569个，其中医院3个，卫生院15个，卫生所（室）、诊所、医务室545个，社区卫生服务中心3个。共有乡村医生658名，其中执业（助理）医师56名。目前，新型农村合作医疗制度在全县已实现全覆盖。随着各种新情况、新问题的冲击，本文通过实地访谈调研，发现在新农合制度背景下，农村私人诊所在发展道路上面临的种种困境：
1.医疗服务困境
农村私人诊所在医疗服务方面的困境主要是村医的业务水平和专业素质的问题。在实际中，农村私人诊所提供的医疗卫生服务是“全科医疗”，但由于受各种因素的限制，很少有村医是来自专业医学院校培养的毕业生。调研中大部分村医都是以前的赤脚医生，经过培训取得行医资格，只有少数的是县卫校毕业的。由此可见，村医们的业务水平和专业素质参差不齐，有很大的缺陷。
目前，村医行医水平的提高很大程度上依赖于政府专项拨款对村医进行培训。在调研中，A县县政府每年会对全县村医集中进行短期培训，每次培训时间约为10天左右。每次培训的内容基本类似，包括临床医学、公共卫生及新农合培训等。此外，由于农村私人诊所配备的医护技术、医疗设备不能令参合农民满意，会降低他们前去就诊的积极性，从而影响了农村私人诊所的收益。长此以往，私人诊所将出现难以为继的局面，使得农村基层医疗服务出现空缺。
2.公立垄断困境
在新农合制度中，“定点报销”方式是一个普遍采取的措施。即参与农村合作医疗农户只有到政府指定的医疗机构就诊，才有可能获得一定比例的医疗费用补助。事实上，一般是指定公办性质的村级诊所作为定点报销机构。A县某镇共有40家诊所，只有3家村级诊所是新农合定点报销机构，村里没有定点报销诊所的参合农民只能到乡卫生院或县医院就诊，这在一定程度上间接造成了农村基层医疗机构的设备闲置、人才流失的恶性循环。
实际中，新农合政策实施之后，定点报销的乡镇卫生院和县级医院在就诊人次上，以及业务收入上都有显著增加，其原因主要是由于政府补助所刺激的医疗服务需求的增加，也有公立机构垄断供给所带来的垄断收益增加的因素[2]，这既不利于农村医疗服务市场的竞争和供给效率的提高，也不利于村民基本医疗服务需求的满足[3]。
3.监督管理困境
现行新农合的制度设计过多强调医疗费用的控制而忽视对可定点机构管理的监督，对医疗机构与服务质量缺乏有效的监督渠道和投诉机制，导致农村基层医疗服务质量无法得到保证和改善。监管困境主要有两个方面的问题：
一是对新农合定点报销医疗机构的资金监管问题。目前，尽管乡镇卫生院对私人诊所的业务监管有限，但新农合制度对参与新农合定点报销的私人诊所的药物资金管理进行了较为严格的监管[4]。调查发现，农村私人诊所主要是提供日常药品，但诊所提供的药品范围太窄，药品配送也常不到位，不能够满足村民需求。从而，导致新农合门诊统筹资金的使用率并不高，可能存在积压。加之，农村医保信息管理不健全。有村医反映“村医们则偶尔会利用医保信息，多报医药费，以增加诊所收入”。这就出现了部分新农合定点医疗机构的村医药费报销不实的情况，导致新农合资金浪费。
二是对农村私人诊所的运营监管问题。农村私人诊所的运营监管不仅包括药品监管方面，还包括服务质量和设备环境的监管，政府对农村私人诊所的服务质量与经营管理方面的监管十分松懈。
4.未来发展困境
在新政策的背景下，农村私人诊所在未来发展中也面临着两个问题：
一是农村私人诊所财政扶持问题。在新农合背景下，目前政府对农村医疗卫生服务的财政支持，主要投入到了县乡两级医疗卫生机构中，对村级诊所的投入微乎其微。这种“公立偏向”的财政支持状况显然与村级诊所在农村基本医疗服务中的重要地位不相称，使得农村私人诊所的发展雪上加霜。
二是农村私人诊所的执业结构问题。第一，村医年龄结构失衡。调查中，A县村医大多数以中年以上者偏多，年青者较少。第二，村医的后备力量严重匮乏。有村医表示“大多数村医都是子承父业，而现今子女多数选择出门打工”，“而医学院校的毕业生也不愿放弃城市优越的条件到农村来工作”。由此，村医和村民们都对农村私人诊所的发展和今后农村医疗保障的未来表示担忧。第三，医护比差异悬殊。在调研中发现，几乎农村私人诊所都是没有护士的，一般都是医生兼护士，或者由家属充当护士。综上所述，目前农村私人诊所在发展中断代现象十分突出，并且其医护比例也令人担忧。 二、农村私人诊所的发展出路
1.加强规范和适当扶持
农村私人诊所成长于农村，与各种经济体相互博弈，已经和各方利益体达成了一种稳定的状态，具有良好的网络优势。因此，在新农合制度的框架下，需要利用政府力量对农村私人诊所加以引导和帮助。
第一，对乡卫生院和私人诊所重新定位，根据农村私人诊所的优势，合理安排非正式医疗机构与正式医疗机构之间的分工与合作。第二，增加公共财政对村级诊所的支持，很多研究表明，用于鼓励村级卫生机构的财政支出有助于改善乡村人口的健康状况。第三，加强农村私人诊所能力建设，可由合作医疗基金出资定期组织医生参加培训，并连续对其进行综合考核，将村医综合素质的提高纳入完善医疗制度的范畴。第四，建立健全私人诊所的准入制度、退出制度、竞争制度、扶持制度和新农合定点机构合同制度，促使农村私人诊所自觉规避道德风险，节约医疗费用和提高服务质量，发挥其在新型农村合作医疗体系中的优势。
2.鼓励实行多元化办医
在新农合政策框架下，利益的协调与整合是农村基层医疗服务质量治理的关键。有许多研究表明，由于农村所具有的特殊社区特征（“熟人社会”）和竞争性供给等原因，诊所的所有制形式与医疗服务质量之间并没有表现出任何的关联性[5]。因而，从理论上来说，村级诊所提供的医疗服务，并不是纯粹的公共产品，而是在一定程度上可以排他的准公共产品，在有效监管的前提下，这样的服务完全可以由私立机构来提供[6]。而在实际中，中国农村医疗服务供给体系也显现出两个重要特征：一是多元化供给；二是由私人诊所主导。
因此，政府有关部门在制定相关政策时，必须充分认识这种多元化供给的客观事实，加强政府对农村医疗服务的管理，注意避免过分强调公立性，以免造成对村级医疗服务市场的不公平干预，破坏公平竞争的环境[6]，促进农村医疗卫生服务的发展。
3.完善监督管理机制
通过借鉴城镇个体诊所的监管模式，探索建立农村私人诊所长效监管模式。对农村私人诊所实行“四化管理”，即“标准化管理、统一化管理、动态化管理、档案化管理”。标准化管理，对农村私人诊所监管坚持全方位达标，设定业务素质标准、服务水平标准、设备条件标准和药品质量标准。统一化管理，坚持日常工作情况统一记录，彻底解决农村私人诊所各项记录本不全，记录内容不统一的问题。动态化管理，对农村私人诊所，尤其是定点机构的资格定期审核和确认，监管过程要求监督到位、控制有力、行动及时和承诺兑现。档案化管理，对每个私人诊所建立档案，包括详细登记医疗机构的各项基本情况、证件复印件及日常执法文书等。
实施“四化管理”模式还需与其他监管机制相结合，通过完善农村私人诊所的监管机制，不仅牢固奠定农村医疗服务市场公平、公正、合理、合法的基础，而且有利于农民医疗保障体系的健康发展，最终实现社会效益和经济效益。
