【中图分类号】 G434 【文献标识码】 A 【文章编号】 1009―458x（2016）05―0036―06
一、前言
在线学习与传统学习相比，具有方便、灵活、开放的特点，学习者可以在任何时间、任何地点以自己的进度学习。实践教学是培养应用型人才的重要环节，可以巩固学生的基本知识，提高学生的基本技能，进而有助于培养学生的实际工作能力[1]。鉴于在线学习拥有诸多优势，如自主性、协作性、非线性、超时空性、随意性、间接性、交互性和开放性[2]，若在实践教学中引入在线学习的理念，将可实现学生在任何时间、任何地点学习实践相关的知识与技能，同时，通过虚拟网络而实现的实践教学也有助于节省实验经费[3]。
护理是一门实践性强的学科，其重要目标是培养实用型护理人才以适应临床护理工作的需要。护理实践教学作为护理教学的重要组成部分，包括校内实践、临床见习、岗前培训、社区实践和临床实习[4]。
在线学习能否提高医疗护理领域知识和技能目前尚无定论，单个研究结果也呈现不同的结论[5][6]。Cook等[7]通过元分析发现，在线学习可以提高医疗从业者的知识，但技能水平有无效果要考虑对照组的形式。若为空白对照，即不干预对照组，则显示在线学习能提高医疗从业人员的技能；若为标准对照，即对照组为传统课堂教学或基于计算机的教学方法（不能利用网络），则在线学习与标准对照组的效果相当。Roh等的元分析结果[8]表明，计算机辅助的学习方式可在护理领域提高学习者的知识和技能，进一步分析发现仅能提高护生的知识水平，不能提高护生的技能水平。前者针对人群是医疗工作者，后者针对的干预方式是计算机辅助学习。本研究利用元分析的方法对国内外有关在线学习与护理临床实践知识和技能关系的文献进行系统综述，希望能够为制定护理远程实践教学相关政策提供依据。
二、材料与方法
（一）检索策略
研究者于2015年12月在数据库EMBase、PubMed、CINAHL、ERIC、ProQuest、中国期刊全文数据库（知网子数据库）、万方电子期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库进行系统检索，检索时间没有限制。检索词为以下这些词的组合，包括：在线教育、在线学习、远程教育、网络教育、计算机辅助教学、网络教学、数字化学习、网络化学习、电子化学习、移动学习、e-learning、Elearning、M-learning、CAI、Distance Education、WBI、CBI、CAL、web-based、web-assisted、web-supported、web-aided、web- enhanced、internet-based、internet-assisted、internet-supported、internet-aided、internet-enhanced、computer-based、computer-assisted、computer- supported、computer-aided、computer-enhanced、learning、course、education、teaching、instruction；护理、护士、护生、Nursing、Nurse、student、pupil；实践、practice、practical。此外，手工检索纳入文献的参考文献。
（二）文献纳入及排除标准
文献纳入标准：①研究对象为护士或护生；②研究结果涉及护理实践知识或技能，并且提供均数和标准差；③干预措施为在线学习，是在线学习方式与传统课堂或非在线学习方式的对比；④研究设计为队列研究、干预性研究或准实验性研究。文献排除标准包括综述类文献、重复文献、信息量太少而无法纳入分析的文献。重复文献保留信息量多的文献。
（三）文献筛选及质量评价
文献的筛选及质量评价先由一名研究者完成，由另一名研究者核查，意见不一致时协商解决。文献包括队列研究、干预性研究及准实验性研究，所以文献的质量评价充分考虑三种研究的特点[9][10]，涵盖以下方面：①干预组的代表性；②对照组与干预组来源是否相同；③两组的可比性；④结果的评价是否采用盲法；⑤随访率是否达80%。
（四）数据析出
数据析出由两名研究者协商确定。析出的变量有研究者、发表年份、发表期刊名称、研究对象、研究设计、研究时间、研究地点、干预措施、研究对象基本信息、结果指标、干预组样本量、结果均数、标准差、对照组样本量、结果均数、标准差。
（五）统计学分析
利用R软件（R Foundation for Statistical Computing， Vienna， Austria）进行分析，统计学有显著性界值定为双边0.05。进入分析的结果指标为干预组和对照组护理临床知识和技能的均数和标准差，采用均数差（Mean Difference，MD）方法计算加权均数差和95%可信区间（95% CI），并制作森林图。所有结果指标在分析前统一成总分10分。用Q和I2来检验纳入研究间的异质性[11]，若P<0.05且I2>50%，则选用随机效应模型，否则选用固定效应模型。对于随机效应模型，利用亚组分析进一步发现异质性的来源。发表偏倚用Eggers检验来检测。 三、过程与结果
（一）文献的筛选流程
本研究共检索4，339篇文献，其中包括重复记录1，554篇，阅读摘要、标题后保留108篇文献，阅读全文后删除95篇文献。因此，13篇文献保留，加上1篇手工检索的文献，最终14篇文献纳入分析。14篇文献均包含护理实践知识，其中1篇文献包括2个研究，其他文献均包括1个研究，最终15个研究纳入分析中合并知识分值在干预组和对照组间的均数差；7篇文献包含护理实践技能，每个文献都仅包括1个研究，最终7个研究合并技能分值在两组间的均数差。具体见图1。
（二）纳入文献的基本特征
纳入分析的14篇文献[12-25]涉及6个国家，分别为中国、美国、肯尼亚、西班牙、土耳其和韩国。文献中3篇研究对象为护士，其他文献的研究对象为护生。护生平均年龄要高些，普遍具有临床工作经验[26-28]，不同文献在线学习的内容不同，有3篇中文文献的学习内容为护理学基础，其他内容包括戒烟、药理学、急救护理学、机械通气、产程图、肌肉注射、压力性溃疡、导尿、评判科学文献、循证护理知识等。具体见表1。
（三）在线学习与护理临床知识的关系
异质性检验结果Q=246，df=14，P=0，I2=94%，各研究间存在异质性，因此采用随机效应模型。图2显示每个纳入研究的干预组和对照组（或干预前和干预后）护理临床知识的均数差，最高为4.16（95%可信区间，即95% CI：3.19-5.13）[43]。对15个研究结果进行数据合并（见图2），发现在线学习组与对照组（或干预前和干预后）的护理临床知识间差异有统计学意义（MD：0.63，95% CI：0.41-0.85，P=0）。用Egger’s检验发表偏倚，结果显示无发表偏倚（t=0.64，df=13，P=0.54）。由于15个研究间存在异质性，故继续进行亚组分析。
按研究对象护士、护生进行亚组分析（见表2），结果显示两亚组间异质性检验无统计学意义（QB=0.10，P=0.75），即护士、护生的护理临床知识在干预组和对照组（或干预前和干预后）的均数差没有差异。在护士亚组，干预组和对照组（或干预前和干预后）的知识差异无统计学意义（MD：0.56，95% CI：-0.09-1.21）；护生亚组的差异有统计学意义（MD：0.67，95% CI：0.40-0.95）。按研究地点分层为中国和外国两个亚组，两亚组间异质性检验有统计学意义（QB=3.80，P=0.05）。在国内亚组，干预组和对照组（或干预前和干预后）的知识差异有统计学意义（MD：0.36，95% CI：0.06-0.65）；外国亚组的差异有统计学意义（MD：0.90，95% CI：0.44-1.36）。按研究样本量100为界进行亚组分析，结果显示两亚组间异质性检验无统计学意义（QB=2.87，P=0.09）。在样本量低于100的亚组，干预组和对照组（或干预前和干预后）的知识差异有统计学意义（MD：0.93，95% CI：0.39-1.47）；样本量高于100的亚组的差异也有统计学意义（MD：0.42，95% CI：0.19-0.66）。按研究设计分为三个亚组进行分析，结果显示三个亚组间异质性检验无统计学意义（QB=1.87，df=2，P=0.39）。在随机对照亚组，干预组和对照组的知识差异无统计学意义（MD：1.46，95% CI：-0.12-3.04）；干预后比较亚组的差异有统计学意义（MD：0.43，95% CI：0.18-0.68）；自身前后对照亚组干预前和干预后的知识差异有统计学意义（MD：0.59，95% CI：0.13-1.05）。
（四）在线学习与护理临床技能的关系
异质性检验结果Q=46，df=6，P=0，I2=87%，各研究间存在异质性，因此采用随机效应模型。图3显示每个纳入研究的干预组和对照组（或干预前和干预后）护理临床技能的均数差及合并均数差。对7个研究结果进行数据合并，发现在线学习组与对照组（或干预前和干预后）的护理临床技能间差异有统计学意义（MD：0.28，95% CI：0.02-0.54，P=0.04）。用Eggers检验发表偏倚，结果显示无发表偏倚（t=0.01，df=5，P=1.0）。
四、小结与讨论
本研究发现在线学习能提高学习者的护理临床知识（MD：0.63，95% CI：0.41-0.85），这与对医疗从业者在线学习效果的元分析结果一致[44]。后者发现，无论是无干预措施的对照组（MD：0.85， 95% CI：0.49-1.20），还是有干预措施（传统教学方法或非网络基础上的教学方法）的对照组（MD：1.00，95% CI：0.90-1.10），在线学习均能提高医疗从业者的知识水平。本研究分析结果显示，在线学习能提高学习者的护理临床技能（MD：0.28，95% CI：0.02-0.54），但95%可信区间的下限接近0。本研究的对照形式为非网络基础上的教学方法，包括传统课堂教学和计算机辅助教学（没有网络）。在此情况下，Cook 等的元分析[45]结果表明，在线学习效果与对照组相当（MD：0.09，95% CI：-0.26-0.44）。若为空白对照，Cook 等的元分析[46]结果表明在线学习可提高医疗从业者技能水平（MD：0.85，95% CI：0.49-1.20）。从本研究和先前元分析[47]结果可以发现，在医学领域内在线学习可以提高学习者的知识和技能水平。考虑到研究结果95%可信区间的下限接近0，我们仍需要更多高质量的研究来进一步探讨在线学习和技能间的关系。
在职工作的护士存在工作任务重、工作时间长、家庭负担重等工学矛盾[48]，这些因素制约在职护士参加面对面学习及培训，而在线学习可以克服以上矛盾。本研究的结果显示，与传统学习方式相比，在线学习可以提高学习者的护理临床知识和临床技能。在线学习有诸多优点[49]，在护理临床领域应用在线学习有相当多的益处，能够给偏远和落后地区人群提高学历和知识结构提供便利途径。本研究发现，在护士人群中在线学习与传统学习所致的学习效果相似，但在护生中在线学习的学习效果更好。考虑到在职护士存在工学矛盾，这个结果也提示不管是在护生还是在护士人群中利用在线学习均是可以推荐的，因为通过在线学习获取知识的效果强于传统学习或与后者相当。本研究发现，利用在线学习的效果略优于传统学习方式，在线学习可以在护理临床学习中应用。 实践教学是护理教学工作的重要组成部分，是培养护理专业人才的必然途径。通过实践教学，要克服多个差距：实验室与临床实践间的差距，专业与社会需求间的差距，学习与岗位间的差距，最终使学生能够将理论与实践相融合。虽然在线学习不能提供真实的实验环境，实施真正的实验操作步骤，但其在护理临床技能方面的教学效果要优于非在线学习。因此，未来可通过在线模拟学习等方式，改善学生临床综合实践机会少的困境，避免单一科室工作影响学生综合实践能力的提升。
本研究存在一些局限性。首先，本研究纳入分析的文献质量受一些客观条件的影响，如因不能强迫学生选择学习方式而不能随机分组，否则有违研究伦理道德。从证据级别来看，随机分组比非随机分组的结果更可靠。其次，本研究所研究学习内容不同，这些对干预措施的效果也有影响，可能是导致纳入研究间异质性大的原因之一。若在以后的研究中对知识考试和技能考试的难易程度进行划分，在分析中赋予不同权重或根据难易程度进行分组，可能能进一步减少纳入研究间的异质性。总的来说，因学习内容不同所致纳入研究间的异质性仍是当前的难题，有待于教育学家、临床专家和循证医学专家进一步研究和分析。
综上所述，在线学习的效果与传统学习或计算机辅助学习的效果相当或更甚，即在线学习可以提高学习者的护理临床知识和技能水平，或保持与传统学习或计算机辅助学习的效果相当。因此，在信息技术飞速发展的现代社会，在线学习是值得提倡的一种学习方法。
