急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多见，穿孔的部位常在十二指肠球部前壁偏小弯侧和近幽门的胃前壁，多数穿孔直径小于0.5cm，胃溃疡穿孔一般较十二指肠穿孔为大。
一、临床资料
本组患者共68例，男60例，女8例。胃溃疡穿孔15例；十二指肠溃疡穿孔53例，穿孔并发出血8例。年龄16～72岁，平均40.4岁。行胃、十二指肠溃疡穿孔修补术39例，胃大部切除胃空肠吻合术32例。
二、结果
本组68例治愈66例，死亡2例，为老年患者术后发生应激性溃疡出血，失血性休克合并多脏器功能衰竭死亡。其他并发症4例，其中切口感染2例、吻合口梗阻2例，经治疗后均获痊愈。
三、术后护理
（一）心理护理患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌生，因而产生焦虑、恐惧心理。因此，护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼。消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。
（二）术后监护。①术后置患者于监护室，妥善安置患者。主管护士及时了解麻醉及手术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。若为硬膜外麻醉应平卧4～6h，若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。术后6h重点监测血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛。②密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h内每30min测量1次，然后改为1h测量1次。4～6h后若平稳改为4h测1次。
（三）胃肠减压的护理。①密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，24～48h内自行停止转变为草绿色胃液。②保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，促进吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10～20ml反复冲洗胃管致其通畅。③留置胃管期间给予雾化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适。④做好健康指导。主管护士应仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。
（四）腹腔引流管的护理腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅。术后24h注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为术中冲洗液。引流液黏稠时经常挤捏管壁保持通畅。每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。术后3～5天腹腔引流液<10ml可拔除引流管。
（五）饮食护理胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后24～48h肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。第2日进全流食50～80ml/次，第3日进全流食100～150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6日进半流全量，术后10～14天进干饭。2周后恢复正常饮食。
（六）术后常见并发症的观察与护理（1）术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。（2）感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。本组病例中2例术后第4～5天患者体温升高，出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药，约2周后愈合。（3）吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。本组2例患者出现吻合口梗阻，碘剂造影显示胃空肠吻合口狭窄，考虑炎性水肿。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。
加强心理护理，术后出现穿孔再漏，患者及家属心情都很焦虑。首先，要安慰患者，保持情绪稳定，配合医生积极治疗；其次向家属讲明患者体质情况，使其表示理解。取半卧位。首先可利于炎症局限和吸收，有利于血液循环，增加肺活量，减轻腹壁水肿，经常协助扣背，按摩骶尾部，预防褥疮和坠积性肺炎的发生。密切观察患者生命体征及病情变化，做好出入量记录。加强胃管及腹腔管护理，每1～2 h挤压各管道，保持引流通畅，及时观察并记录引流液的性状及量的变化。及时倾倒腹腔引流瓶，腹腔冲洗负压控制在80～100 Kpa之间，压力太大，损伤腹腔浆膜，压力太小，则会使冲洗液滞留在腹腔。腹腔冲洗及引流对于减轻中毒症状、改善全身状况至关重要。患者因营养不良，体内蛋白质低，穿孔口易水肿，影响穿孔愈合，因此要给予消化道外营养，静脉给予蛋白质，氨基酸及脂肪乳等营养药物，同时给予抗生素及维持酸碱平衡药物应用。饮食护理：患者刚开始进食时，可进少量流质食物，以后可逐渐加量，原则是少食多餐，进高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。
四、出院指导
出院后①指导患者少食多餐，进食规律。术后1个月内每日进食5～6次，3～6个月恢复每日3餐。术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物。应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物。②3个月内避免重体力劳动，注意缓解生活和工作压力。讲解术后迟发性并发症的症状、体征。出现异常时及时就诊。③有烟酒嗜好者戒烟、限酒。④胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者，术后3个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况。
