中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0127-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.071
PICC系指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，其优点是可以减少频繁穿刺给患者带来的痛苦[1]。其穿刺成功率高、留管时间较长，从而提高患者的生活质量，广泛用于长期静脉输液、化疗及外周血管穿刺困难的患者。现就2014年7月-2015年5月笔者所在科室40例使用PICC导管患者置管期间的护理要点总结如下。
1 临床资料
本组患者共40例，由于患者病情危重，外周静脉血管条件差但依据病情需要长期输液的患者，笔者建议选用PICC导管。笔者所在医院采用的导管为美国巴德和BD导管，它们是硅胶材料，质地柔软，与人体亲和力好，对血管刺激性也比较小。通常是根据患者自身的情况，如病情需要和治疗需要的情况来选择适患者的导管。在静脉的选择上，笔者所在科室患者基本都选择的是肘部的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。
2 PICC导管并发症的预防和处理
PICC留管时间约为1年。在国内，殷利等[2]将血管超声检查应用于PICC 置管的血管评估中，提高了穿刺成功率。郭丽娟等[3]在患者行PICC置管术前，使用超声对患者的静脉情况进行探查，简化了操作流程，降低PICC并发症的发生率。但有研究显示，PICC的应用可能引起并发症，如导管阻塞、机械性静脉炎、感染、导管脱出（或缩进）、导管异位、血栓形成等[4]。
2.1 导管堵塞
2.1.1 原因 （1）错误的封管方法；（2）输入液体浓度过高，如：脂肪乳等；（3）导管打折。
2.1.2 预防措施 置入PICC导管后用0.9%氯化钠注射液100 ml加肝素钠一支稀释液，抽取10 ml（25 U/ml）冲管；每次输完液体后，采用脉冲式方法用肝素钠稀释液10 ml冲管。如果输注脂肪乳剂，应4 h冲管一次。血制品输注完成，用生理盐水将导管冲干净后再用肝素液封管。在不输液时每1～3天封管1次确保PICC导管通畅，避免打折。
2.1.3 处理方法 嘱患者手臂左后上下活动，检查手臂活动对液体滴速是否有影响。观察导管外露部分有无折叠、弯曲。使用尿激酶处理堵塞时，先取下肝素帽，预冲好三通接头，三通接头一头接液体，另一头接尿激酶，另一接头接空的20 ml注射器，先使导管与侧臂相通，抽注射器的活塞，再使三通两个直臂相通，利用负压使尿激酶溶液进入管内大概0.5 ml，15 min后回抽，将导管中的液体和溶解的血液抽出。再用20 ml生理盐水，采用脉冲方法冲洗管道。
2.2 穿刺点渗血、水肿
2.2.1 原因 （1）患者凝血功能差；（2）穿刺的手臂活动过度；（3）穿刺针比较粗。
2.2.2 预防措施 依据患者自身血管的情况选择合适规格的穿刺针。置管前做凝血功能检查。穿刺结束术后进行局部压迫止血，时间约为15～30 min，24 h内限制患者手臂活动。对于有凝血功能异常的患者，局部进行压迫止血的时间应当延长。
2.2.3 处理方法 使用凝血酶，再用用无菌纱布进行包扎。
2.3 血栓形成
2.3.1 血栓形成的原因 （1）血液高凝状态；（2）血流迟缓。
2.3.2 预防措施 应注意以下几点：（1）在操作前，多跟患者沟通，缓解其焦虑的心情，防止患者因为情绪紧张而引起的血管痉挛，以致于穿刺过程困难，影响置管操作的进行。（2）护士应严格遵守无菌操作，严格按照规章制度执行。动作轻柔，尽量一次到位，避免反复穿刺造成血管内膜损伤。（3）在穿刺过程中，要让患者穿刺的一侧上肢保持尽量外展，与身体呈90°，当PICC导管头端到达患者肩部时，让患者头部转向穿刺侧，呈90°，并将下颌靠近肩部位置，这样能避免导管进入颈静脉。（4）PICC置管后的注意事项：①注意保暖，置管侧的上肢不能活动过度，剧烈运动会导致血液回流，增加血栓形成；②多多巡视，避免插管侧肢体受压；③多观察，当置管侧肢体出现疼痛等不适感觉时及时通知护士，尽早处理。
2.3.3 血栓的护理 如果血栓形成，应立即行血管造影或者多普勒超声检查，确定为血栓后，再与血管外科联系，利用PICC管将溶栓药物作用于栓子处，边溶栓边拔管，并与患者多沟通，缓解患者的紧张情绪。（1）心理护理：护士向患者讲解深静脉血栓形成的原因及进行溶栓治疗的目的、方法及注意事项，让患者做到心中有数，更好的配合各项治疗。（2）患肢的护理：急性期指导患者卧床休息7～14 d，并且抬高患肢，呈20°～30°，促进患者的血液回流，并且每天测量患肢及健肢在同一水平面上的臂围，观察患侧肢体肿胀情况，并观察皮肤的颜色、温度等，及时做好护理记录。（3）观察出血倾向，监测患者血常规、血小板等相关检验指标。史苏霞等[5]通过对国内外文献的回顾，得出定期行超声监测来保证导管尖端处于正确位置可以减少并发症的发生。
2.4 静脉炎
2.4.1 原因 （1）所置导管比患者静脉血管粗；（2）所输的药物刺激性较大。
2.4.2 预防措施 置管前进行患者穿刺血管的选择，并进行相应型号导管的选择。一般首选肘正中静脉，然后是贵要静脉，穿刺过程中动作要轻柔。输入刺激性药物时，可用硫酸镁进行湿敷。如果在封管前输的刺激性药物，要用生理盐水冲净药物后再采用脉冲式正压封管。 2.4.3 处理方法 发生静脉炎后，应放松肢体，抬高患肢，患侧上臂进行湿热敷。如果不慎发生导管脱出，脱出部分不要再送入血管，防止局部皮肤感染，引起静脉炎[6-7]。
2.5 导管异位
2.5.1 原因 （1）是患者置管一侧的肢体活动过度；（2）贴膜没有固定好；（3）更换贴膜手法不当导致导管脱出。
2.5.2 预防措施 告知患者穿刺肢体不能过度活动。将导管固定稳妥，做到班班交接。每周固定时间检查并记录导管外露部分的长度，如有异常及时处理。更换贴膜方法要正确，避免将导管拔出。
2.6 导管断裂护理
如果发现导管断裂，嘱患者卧床休息，并固定好导管。将导管断裂部分尽快取出，并拔除导管。
2.7 导管渗漏
导管发生渗漏主要是由于锐器划伤所致。对于它的护理，在使用PICC导管时应远离锐器物品，以防导管被划伤。一旦发生渗漏需在无菌条件下，在渗漏的导管上端剪掉导管，并接上减压套筒和路厄式接头，并使用可来福接上输液接头，采用20 ml生理盐水脉冲式冲管，再妥善固定好导管与贴膜。
3 日常护理方法
输液前应用10 ml以上注射器抽取生理盐水采用脉冲式方法冲管，输液结束后，采用同样的方法冲管，并使用肝素正压封管。在输入黏滞性高的药物及容易发生反应的药物时应先用生理盐水将管道冲洗干净后再接其他液体。在输液过程中，及时观察，如有液体不滴等现象，及时查明原因，给予处理。对于PICC导管的维护，是至少每周进行一次更换贴膜、更换肝素帽或者正压接头等。应当保持导管周围皮肤的清洁、干燥，贴膜无卷边等现象，如果置管处有红肿，或者贴膜有卷边等现象应当及时更换贴膜。
4 结果
4.1 留管时间
40例患者中，带管最长201 d，最短为62 d，平均留置时间为153 d。其中1例患者右臂置管6 d后出现红肿、发痒等过敏症状，经过抗过敏处理后症状加重而拔除导管；3例患者出现不同程度堵管症状而拔管；1例患者出现导管脱出，余35例完成治疗周期。
4.2 出现并发症
发生静脉炎1例，占2.5%；过敏反应1例，占2.5%；导管堵塞3例，占7.5%；导管脱出1例，占2.5%。其余患者留置PICC导管期间，均没有并发症发生，保证了治疗工作的顺利进行。
5 讨论
PICC导管为长期输液的患者提供了方便，减少了患者反复穿刺的痛苦，提高了患者的生活质量。也在一定程度上了减轻了护士的工作强度，提高了工作效率。PICC适用于需要高营养、化疗等需要静脉穿刺的患者。采用正确的冲洗导管后应用正压封管技术可以在很大程度上防止血液回流入导管，避免导管堵塞，保证导管的正常使用[8-10]。PICC在治疗中不应作为最后采取的方法，而是作为首选方法来建立静脉通道。对于患者留置PICC导管，需要长期不间断的护理，并注意各种并发症的预防及处理，所以要求护士在PICC导管的护理中，要严格遵守无菌操作，具有高度的责任心，做到无微不至的维护。
