中图分类号：F830.58 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）23-0039-02
十八大将解决“三农”问题看做全党工作的重中之重。“三农”问题是整个黑龙江省经济发展的根本所在，而农村医疗保障问题就是经济发展的中流砥柱。新型农村合作医疗自2003年在一些试点地区推广以后，已经取得了一些成效。但是它在长期的施行推广中也有一些问题需要不断探讨和积累经验。2007年，《黑龙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》中明确要求统筹县（市、区）在县域内实施定点医疗机构“公示制度”、“一日清单制度”、“签字制度”及“一证通制度”，通过强化管理，保证黑龙江省新型农村合作医疗工作逐步走上规范化、制度化的轨道。所以，黑龙江省发展农村医疗保障工作是现阶段建设新农村的重中之重。
一、黑龙江省望奎县新型农村合作医疗的发展现状
（一）黑龙江省望奎县新型农村合作医疗的参合情况
七年来，望奎县政府加强新农合制度的建设，严格控制医疗费用的不合理增长，加强对新农合基金的监管，多方增进农民受益，机制体制逐渐完善，受到老百姓的一致好评，并取得明显成效。望奎县农民群众的参合意识和互助意识不断加强，参合率稳步提高，2007年的农民参合率为88.92%，2008年为92.07%，在2013年则达到97.81%。而黑龙江省2007年农民参合率为91.40%，2008年为94.40%，到2013年则上升到了 99.81%。从中可以看出，无论是望奎县还是整个黑龙江省农民的参合率都在稳步上升，这反映出了新型农村合作医疗确实给农民看病问诊带来了很多的优惠，农民的参合意愿逐渐增强。
（二）黑龙江省望奎县新型农村合作医疗的筹集资金情况
2007年，望奎县开始开展新型农村合作医疗活动，其中，中央财政每人每年补贴20元，省级财政每人每年补贴17元，县级财政每人每年补贴3元，农民按家庭总人口数计算，以户为单位进行参合缴费，不得选择性参加，每人每年交10元。如表1所示，新型农村合作医疗的补助资金在逐年增加，2014年望奎县新农合筹资标准为人均390元，其中，参合农民个人缴费70元，各级政府补助320元。按照《黑龙江省卫计委关于做好2015年新农合相关工作的通知》（黑卫指导发[2014]159号）和绥化市新型农村合作医疗协调领导小组《关于做好2015年全市新农合相关工作的通知》（绥合领发[2014]6号）要求，2015年新农合个人缴费标准为90元/人，各级财政补助资金360元/人，每人筹资总额达到450元。
从表1可以看出，新农合筹资标准每年都有提高，新型农村合作医疗给农民带来了福利。人均筹资额在这几年期间一直处于增长状态，2010―2011年涨幅最大。在经历了新农村合作医疗前三年的发展，农民对新型农村合作医疗又加深了了解。因为农民个人承担部分在总筹资额中所占的比例越来越少，农民得到的实惠越来越多，所以，农民的满意度也得到了提高，人均筹资额也就随着人们对健康水平意识的增强而得到了相应的提高。
（三）黑龙江省望奎县新型农村合作医疗的补偿情况
1.住院补偿情况
从基金补助情况来看，望奎县新型农村合作医疗基本是“家庭账户补偿+门诊补偿+住院补偿”相结合的医疗模式。按照《黑龙江省卫计委关于做好2015年新农合相关工作的通知》（黑卫指导发[2014]159号）和绥化市新型农村合作医疗协调领导小组《关于做好2015年全市新农合相关工作的通知》（绥合领发[2014]6号）要求，省、市级医院，县级定点医院，乡镇医院住院报销的起付线分别为800元、500元、100元;住院费用的补偿比例分别为45%、70%、90%。这使得农民在医疗费用上的开销有所减少，农民参合的意识越来越高，新型农村合作医疗所取得的效果也越来越明显。
2.门诊补偿情况
在2015年新型农村合作医疗的补偿方案中，对参合农民在乡镇卫生院及经县合管办核准的村卫生所（室）发生的门诊治疗费用给予限额补偿，不设起付线，补偿比例70%，每人每年封顶线100元，家庭成员可互用，当年不用的不得转入下年使用，结余资金计入下一年度新农合统筹资金。因患高血压病（合并心、脑、肾、血管并发症）等13种慢性疾病，需连续门诊治疗且符合该病种鉴定标准的（鉴定标准及程序由县卫生局、合管办另行发文，并具体组织实施），补偿比例60%，年个人累计封顶线5 000元。本年度每人只能享受一种慢病核销。而在11种大病补偿范围的，在望奎县内门诊治疗费，补偿比例为70%，每次核销起付线500元;在望奎县外门诊治疗费，补偿比例提高至45%，每次核销起付线800元，年个人累计封顶线为50 000元。
二、黑龙江省望奎县新型农村合作医疗实施中的制约因素
（一）望奎县新型农村合作医疗法律制度保障不健全
从政府部门的监管角度分析新农合制度的督查漏洞，发现缺乏规范性的法律制度进行制约。在建立社会保障制度方面，总结这些经验可以发现，立法先行，再进行实施，是制度和政策能够良好推行的重要保证。从我国开始在局部地区实行试点到现在，新农合制度的推行已满十年。虽然十年来国家已经出台许多的政策文件，各个地区也推出了一系列的行政性法规，但是还没有明确的法律对医患双方在权利和义务的内容配置、利益冲突的协调、法律责任的承担等方面进行有力的界定，由于这些法律约束的缺乏，使得这些所谓的政策或者文件得不到有力的执行，而是仅仅依赖于上级部门对下级部门的行政压力和各个地区自身对制度的重视程度。 （二）望奎县新型农村合作医疗服务质量薄弱
望奎县当地的乡、镇医疗机构经过这些年的发展，虽然在医疗基础设施、医疗环境等方面有了一定的改善，但是较之城市水平相比还是大为落后，并且医疗资源较为匮乏，不仅造成医疗服务质量得不到保障，而且也造成医疗事业发展较为缓慢。在实地调查中发现，一些小手术的患者也要到县级医院甚至更高一级的医院就诊，这对基层医院的长远发展产生不利的影响。此外，医疗资源在农村地区最缺乏的还是医生，农村医疗机构没有有效的用人机制，导致医疗保健本身水平低，综合素质差，这些都制约着望奎县新农村医疗合作的长期发展。
（三）望奎县新型农村合作医疗报销手续烦琐
望奎县2015年新型农村合作医疗实施细则中指出，如果患者住院，需要提交户口簿、合作医疗证、身份证、诊断书、病例等十多份证明材料，而且是有报销时限的，逾期不予以报销。另外，望奎县新型农村合作医疗是以县级单位进行管理，都是在户籍所在地参加，外出打工人员暂时还无法参加他们打工所在地政府提供的医疗保险。医疗保障制度的城乡和地区分割，使得外出务工人员患有疾病时，必须回到户籍所在地才能得到新型农村合作医疗的补偿。而农民一旦生病回到家乡治疗可能要增加看病住院的经济成本，有些新型农村合作医疗的补偿抵不过看病住院的费用，还有一些冒有耽误治疗、恶化病情的风险。所以，城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险制度在衔接上有空缺，让外出务工的农民的医疗保障无处着落，这样又构成了新的社会问题。
三、完善望奎县新型农村合作医疗的对策建议
（一）加快望奎县新型农村合作医疗的立法保障制度
要实现新农合制度的可持续发展，加强立法是必经之路。首先，立法规范医务人员的行为。立法严禁不顾患者的病情，为提高自身收入而滥开药方、抬高药价、延长住院时间，严禁向参合农民变向的索要红包、收受好处。对于违反法律规定的行为，对个人要采取警告、记过、取消行医资格、开除等处分，同时追究主要领导和负责人的责任。其次，建立与完善医疗救助立法。明确各级政府的职责，强化政府的责任，规定医疗救助的资金来源和政府投入比例，以确保新农合制度基金来源的可持续性;明确基金监督和管理的措施，使基金能安全地使用，发挥其应有的作用，使新农合的开展工作有法可依。
（二）完善望奎县新型农村合作医疗的补偿方案
新型农村合作医疗制度是以保障大病为主的医疗保障体制，积极实行以保大病为主的宗旨，可以有效地在资金水平较低的情况下解决农民看病住院方面支出费用较大的问题。虽然这样有效的减轻了患大病农民因生病带来的物质方面的困扰，但对大多数的有常见多发病的农村居民来说，以大病统筹为目标的补偿方法大大限制了新型农村合作医疗的享受福利保障的范围。因此，建立科学合理的薪酬制度，调整了新型农村合作医疗的保险模式，选择大病统筹和门诊补偿相结合的模式，这样可以提高农民医疗参合的时效性，增大了受益的范围，增强了系统的吸引力。
（三）提高望奎县新型农村合作医疗的服务质量
农村医疗服务质量关系到新农合制度的可持续发展，事关农民的根本利益。为了有效降低人们疾病的发病率，望奎县政府可以考虑适当增强对农村防疫疾病的经济投入，这样不仅可以有效降低个人在医疗方面的支出，而且也可以有效提高农民的健康水平和生活质量。另外，望奎县政府还可以加大对卫生服务人员的培训经费。为了加强农村基层医疗卫生队伍服务能力的建设，提高医务人员在农村地区的培训需要，应鼓励优秀医学毕业生到乡镇卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，不断提高镇（街道）、村卫生室医疗服务机构的能力，从而使更多的农村居民患者接受治疗，同时也可以保证医疗质量，减轻农民的医疗负担。
（四）简化望奎县新型农村合作医疗的报销程序
影响农民参合的主要因素之一就是报销手续问题。首先，望奎县可以充分发挥各级的组织功能，实行先进的住院医疗费用系统。在全县各级新型农村合作医疗医院增加结算窗口或在原始窗口中建立新型农村合作医疗报销程序，任何参保农民在当地医院遵医嘱治疗，可以直接在医院交费窗口缴纳其余的自费费用，方便参合农民的一次性结清治疗费用。这样由政府提供担保，不但可以制约有些定点医院胡乱开药、不合理收费等问题，而且医院本先支付参合农民的医疗费用，最后由其向新农合机构结算参合农民的医疗费用，可以使得补偿资金被农民及时、快速得到，而且由政府部门充当“第三方购买人”的角色，可以制约医疗机构随意开大处方的行为。
