跌倒是指患者突然或非故意倒于地面或比地面初始更低的地方，是最常见的不良事件之一，血液透析患者是一个特殊的群体，无论在医院透析过程中还是在家中，因慢性疾病并发症如骨骼的变化、步态失调、直立性低血压等，其发生跌倒较正常人高[1]。患者安全是医疗质量控制和管理的核心目标，"2008年患者安全10大目标"中将"防范及减少患者跌倒事件发生"列为其中之一。医院管理以预防为主，健康教育则是预防及降低跌倒事件发生率的有效措施。小组式健康教育是将相同疾病的患者集中起来，护士进行统一的健康教育。患者聚在一起，能相互发现问题、提出问题，护士根据患者提出的问题逐一解答，使患者对疾病的相关知识了解更充分、全面。本次研究运用小组式健康教育模式预防维持性血液透析患者跌倒的发生，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年6～7月在我科透析患者 120例作为研究对象，年龄30～70岁，能独立行走或者须借助助行器行走，且意识清楚，跌倒评分>5分。其中男80人（66.7 %），女40人（33.3%）；伴有原发性糖尿病15人（12.5% ），患者均为初中及以上学历，理解能力及记忆力尚可。
1.2实施方法与健康教育内容
1.2.1首先由本科护士质量控制组（以下简称质控），根据职责查找相关资料，针对跌倒常见原因从人、药物、环境进行头脑风暴，分析跌倒原因，根据原因制定对策及跌倒应急预案等一整套方案，由护士长对护士进行跌倒预防知识培训、考核，使之能正确掌握跌倒高危因素评估方法，严格执行安全管理制度及预防跌倒措施，并能熟练运用护理干预技能，进行多重护理干预，防止患者发生跌倒。
1.2.2将透析患者的防跌倒健康教育以小组的形式进行。根据跌倒原因分类显示，患者健康因素引起的跌倒是最主要的原因，占60%～70%。故患者首次透析由责任护士根据疾病种类、用药及病情状况，综合评估跌倒危险因素，内容包括：年龄>60岁（1分），跌倒史（1分），活动障碍（3分），营养不良（2分），睡眠障碍（2分），服用镇静、催眠、麻醉抗精神类药（3分），视力障碍（1分），意识情况不佳（1分），无陪伴（1分）。综合得分>5分属于跌倒高危人群，进行首次宣教时，告知患者存在的跌倒危险因素和防范措施，并让患者和家属在"跌倒/坠床预防告知书"上签字。然后发放宣传图片和宣传单，提高患者的跌倒风险意识和防范意识，明白跌倒所带来的不良后果，以此来取得患者及家属的配合和主动性，同时填写跌倒危险因素评估及跌倒防范措施记录单，方便相关的质控宣教小组跟踪评估，促进护理质量持续改进。
相关文献[2]显示，护士的宣教方式和态度对健康教育效果影响显著，护士对患者的口头宣教效果明显高于书面宣教。因此，本次研究中每周组织透析当日的患者及家属学习1～2次，由责任护士及质控组长进行健康教育讲座，以保证每个患者都有机会参与学习，内容包括跌倒的常见原因、危害、预防措施、跌倒后补救方法等，最大限度地取得患者家属的理解和支持，尽量把跌倒的预防安全知识教育由书面转化为图片或视频形式，尽可能的做到简单易懂，记忆深刻。由于有的患者记忆力差、理解力降低，对自己的身体状况评估不足，小组式健康教育多次分阶段、分重点地实施防跌倒安全教育，重点从环境、用药、营养、运动四个方面进行防跌倒安全健康教育。
环境质控组负责管理和改善透析间及患者通道的内外环境及设施，引导患者熟悉环境。例如：透析间及通道布局是否合理，是否有安全隐患存在，关注重点放在地面是否保持清洁干燥、无水渍；"小心地滑"指示牌是否放在醒目位置；床头是否有"防止跌倒"警示标示；卫生间是否有扶手及扶手高度是否合适；走道扶手有无松脱；通道有无障碍物、是否宽敞；物品摆放是否有序；光线是否充足；生活物品是否放于方便之处；床脚是否处于刹车状态；床边护栏功能情况等。并教导患者在家亦应遵守以上规则，防止跌倒的发生。
用药质控组负责患者用药情况及对跌倒的影响进行全面评估和健康教育，加强用药指导。由于慢性尿毒症常合并较多并发症，出现低血压、心衰、失眠、便秘、视力下降、精神和神经异常等，因此，对使用镇静剂、安眠药、麻醉抗精神类药、降血糖药、降压药、缓泻剂等药物的患者，应观察药物疗效及不良反应。告知在透析过程中易出现低血压的患者，透析前不服用降压药，使用降血糖药的患者透析前不使用药物，并告知低血糖的症状及预防方法。指导患者改变体位时遵守"三部曲"，即平躺30s，坐起30s，站立30s再行走。居家如感头晕、服用镇静安眠药、降压药、卧床时间较长等情况时，下床前先坐于床沿，再由照顾者扶下床；告知服用镇静安眠药的患者在服药前应完成洗漱，必要时如厕亦要协助，防止服药后活动发生意外。
营养质控组负责患者饮食及营养补充的指导。尿毒症和透析患者几乎都存在程度不等的营养不良，一些患者的营养不良处于早期不易被察觉或不被患者所重视[3]。许多研究表明，透析患者营养不良与患者的并发症和死亡率增高有关[4]，所以改变患者的饮食和生活习惯是一项非常重要的工作。护士应对患者营养状况及对跌倒的影响进行全面评估。指导患者合理补充营养，例如饮食要求做到"三高一低"，即：优质高蛋白、高热量、必须氨基酸、低磷。并补充适量的水溶性维生素、避免进食含钾高的食物，注意调节水分和电解质的摄入量。根据透析次数、肾功能情况等作适当调整，尤其是水和盐的控制，要保证透析间期体重的增长不超过干体重的3%-5%，或每天不超过1kg，以免超滤过多引起低血压，告知患者水分控制的技巧，尽量每天早晚测量体重。 运动质控组负责患者的日常活动监督及安全工作。运动治疗作为康复医学中最基本、最积极的治疗方法，已成为临床上治疗慢性疾病不可缺少的一部分[5]。鼓励患者进行适度的有规律的身体锻炼或功能锻炼，如散步、打太极拳、做力所能及的家务活动等。告知患者要穿大小合适的鞋，鞋底应防滑，系紧鞋带，裤子也应长短合适。行走不能过长时间和距离，不做剧烈运动。如患者在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。要使用轮椅时应检查轮椅制动情况，教会患者及家属安全使用轮椅或步行器，并交待患者活动时由家属陪同。
除此之外，医院还建立了"护理部-护理安全质控组-病区护士长"三级护理安全监控体系来监管患者跌倒防范措施的执行情况，由质控员每月汇总填写患者跌倒记录本，如发现问题，进行上报，查找原因，制定整改措施，由当事护士进行补充宣教，及时地消除了危险因素，保证各项安全护理措施落实到位。
1.3跌倒应急预案及讨论 患者院内发生跌倒后，护士及时赶赴现场，查看患者，了解情况，同时报告医生，查看患者的摔伤情况、受伤部位，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，测量血压、脉搏、呼吸，立即采取急救措施，密切注意患者的病情变化，协同医生处理，使对患者的伤害降低到最低限度。并立即报告护士长，查看是否有外伤、骨折情况及患者出现跌倒后的精神状况等，正确及时地执行医嘱，作好患者和家属的安抚工作，消除其恐惧紧张心理，护送患者到住院部继续治疗，并详细交接班，将事件发生的经过及时、如实的向护士长报告，护士长立即了解患者病情，作好相应处理，防止事态扩大，填写意外事件报告单，并及时书面向护理部报告。院外发生的跌倒，护士详细询问跌倒经过、原因、后果，记录在患者的病历中。各质控组一起分析患者发生跌倒的原因，分析和消除发生跌倒的有关因素，杜绝类似事件的发生。
1.4评价工具和方法 根据透析患者发生跌倒的高危因素和预防知识，自行设计调查表，包括：①发生跌倒的个人因素；②发生跌倒的药物因素；③发生的的环境因素；④发生跌倒的心理因素；⑤发生跌倒的防范措施及应急处理。总分为100分。对2015年6～7月于我科透析患者120例进行小组式健康教育干预效果评估。
2 实施小组式健康教育干预后的效果
实施小组式健康教育前，患者对跌倒的高危因素以及预防认知评分较低，为35.4分，干预后平均分达到87.7分，说明实施小组式健康教育有较好的提升作用。我科通过小组式健康教育的综合干预后，患者院内外跌倒的发生率及伤害程度均较低，2015年6～7月仅发生1名患者院内跌倒，院外跌倒2名，均为轻微伤且未出现重复跌倒。
3 讨论
3.1小组式健康教育有利于提高安全护理质量 小组式健康教育是以小组的方式进行健康宣教和综合干预，为质控小组指明了方向，责任明确，使护理干预的有效性提高了，也提高了护理团体的合作意识和创新思维。国际质量指标数据显示，每1000名患者日均有3.8次跌倒，其中有9%为重复跌倒，有31%造成轻度损伤，6%造成重度伤害。我科实行小组式健康教育以后这3项指标均低于其指标。小组式健康教育降低了患者的跌倒率、重复跌倒率和跌倒损伤程度，得到患者好评，值得推广。
3.2小组式健康教育增强了护患双方防跌倒的安全意识 小组式健康教育对患者反复进行，使患者及家属清楚了防跌倒的重要性，增强了护患安全意识，减少了跌倒的发生。
