【摘要】 目的：分析在早期静脉动脉溶栓治疗脑梗死中改良护理模式的应用效果。方法：选择2014年1月-2016年12月121例在早期静脉动脉溶栓治疗时间窗内（6 h内）使用rt-PA溶栓的急性脑梗死患者，根据入院时间的不同分为试验组（n=64）和对照组（n=57），对照组采用常规护理模式，试验组采用改良护理模式。观察并比较两组入院至溶栓时间、NIHSS评分、并发症发生率、患者与家属满意度、28 d Barthel指数、mRS评分等指标。结果：试验组和对照组的入院至溶栓时间分别为（54.6±10.5）min和（93.2±20.4）min（P<0.05），NIHSS评分下降分别为（5.38±0.63）和（2.80±1.13）分（P<0.05）。试验组患者与家属满意度、28 d Barthel指数均显著高于对照组，试验组并发症发生率和mRS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在早期静脉动脉溶栓治疗脑梗死中应用改良护理模式，可以明显缩短急性脑卒中患者入院至溶栓时间，降低并发症的发生风险，具有较高的患者满意度，并可以显著改善患者的肢体恢复情况，值得推广。
Efficacy of Improved Nursing Model in Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Cerebral Infarction/LING Su-lian，CHEN Qiong-zhen，FANG Jin-ju，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：078-081
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of improved nursing model in intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.Method：From January 2014 to December 2016，121 acute cerebral infarction patients in window phase（<6 h） of intravenous thrombolytic therapy（rt-PA） were divided into the control group（n=57） and the experimental group（n=64） according to different hospital stay.The control group was treated by conventional nursing model，the experimental group was treated by improved nursing model.Door to needle time，NIHSS score，incidence of complications，patients’ satisfaction and Barthel index，mRS score in 28 days after intravenous thrombolytic therapy of two groups were comparatively analyzed.Result：The door to needle time of the experimental group and the control group were respectively （54.6±10.5）min and （93.2±20.4）min，NIHSS decreasing degree of them were respectively （5.38±0.63） and （2.80±1.13），the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications and mRS score of the experimental group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The patients’ satisfaction and Barthel index of the experimental group were much better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Improved nursing model in intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction can shorten the door to needle time，improve the recanalization rate and moving function and decrease the incidence of complications.
【Key words】 Acute cerebral infarction； Intravenous thrombolytic； Improved nursing model
First-author’s address：Nanning City Second People’s Hospital，Nanning 530031，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.021
?X血管病是我国目前第一大死因，急性缺血性脑卒中（stroke）又称脑梗死（acute cerebral infarction，ACI），是最常见的脑血管事件（占80%左右），具有极高的病死率（3个月病死率约为10%）和致残率[1]。随着经济社会发展，特别是年龄，高血压，高脂、高血糖、高同型半胱氨酸等不健康饮食习惯和环境污染等因素的影响，脑梗死的发病率日益升高。目前脑梗死的治疗主要依托多学科综合性通行的卒中单元（stroke union）完成，而以往在卒中单元中，护理人员往往作为配角，呈现过度关注药物治疗，轻视整个流程，特别是流程中的护理元素[2]。改良护理模式是以循证医学为基础的崭新护理模式，其在脑卒中的溶栓治疗的作用尚不明确。为探究改良护理模式在早期静脉动脉溶栓治疗脑梗死中的疗效，现将本院所做的对照试验报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在早期静脉动脉溶栓治疗时间窗内（6 h内）使用rt-PA溶栓的急性脑梗死患者，根据入院时间的不同分为对照组和试验组，对照组患者2014年1月-2015年10月入院，试验组患者2015年11月-2016年12月入院。其中，对照组57例，男31例，女26例，平均年龄（64.6±13.4）岁，发病至就诊时间（2.5±1.2）h，美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分（12.0±3.23）分；试验组64例，男
35例，女29例，平均年龄（65.1±13.6）岁，发病至就诊时间（2.4±1.4）h，NIHSS评分（12.18±2.23）分。纳入标准：（1）症状体征符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）的诊断[3]。（2）具有进行静脉动脉溶栓（rt-PA）的治疗指征。排除标准：（1）近期出血性脑卒中，严重出血倾向和大量服用抗凝药物；（2）伴有肿瘤、严重心脏疾病和其他系统严重疾患，（3）14 d内有重大创伤和3个月内有严重颅脑损伤[4]。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 ?o理方法 在《中国急性缺血性脑卒中静脉动脉溶栓指导规范》指导下进行常规静脉动脉溶栓的基础上，对照组行常规护理模式：患者入急诊科→分诊、CT检查确诊→护送到病房→护士接诊→医生查看患者→抽血送标本检查、护送MRI检查（时间窗不确定者）→等结果返回后确定溶栓→医生开具溶栓医嘱→护士执行医嘱→启动溶栓治疗护理。试验组以循证医学理念为遵循，参照美国《急性脑卒中入院治疗首个72 h分类。治疗和转移相关建议》，根据本院自身特点，采用改良护理模式[5]。（1）对全体护理人员进行静脉、动脉溶栓的培训，包括对患者的评估、溶栓前、中、后的标准化护理；（2）成立脑梗塞溶栓护理小组，明确个人职责；（3）优化排班制度，根据临床需要以及护理人员意愿，合理安排值班情况，确保每班都有经过培训合格的溶栓护理人员；（4）制定标准化的动静脉溶栓护理流程，见图1。
图1 动静脉溶栓护理流程图
1.3 观察指标 观察指标为入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）、NIHSS评分、并发症发生率、患者与家属满意度、28 d Barthel指数、mRS评分情况等。并发症包括脑出血（症状性、非症状性）、消化道出血、牙龈渗血、皮肤黏膜出血等。采用本院自制满意度调查问卷，满分为100分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，所有检验为双侧假设检验，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组入院至溶栓时间（DNT）和NIHSS评分的比较 试验组和对照组入院至溶栓时间分别为（54.6±10.5）、（93.2±20.4）min，NIHSS评分下降分别为（5.38±0.63）、（2.80±1.13）分，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组溶栓并发症比较 两组均无严重并发症出现，试验组和对照组的溶栓并发症发生率分别为14.1%（9/64）和35.1%（20/57），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者满意度和术后28 d Barthel指数、mRS评分情况对比 试验组和对照组的患者满意度分别为（92.57±5.16）、（85.72±7.25），Barthel指数分别为（82.4±15.4）、（61.6±16.8），mRS评分0～2分分别为37.5%、24.6%，mRS评分3～6分分别为62.5%、75.4%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
脑梗死是导致老年人因病致残和丧失基本生活能力的最重要因素，不仅具有极高的病死率，严重影响患者的生活质量，还造成沉重的家庭和社会负担。对于脑梗死的治疗，急性期的有效治疗尤为重要，大量研究显示，在可以采取最佳治疗的窗口期（window phase），进行静脉动脉溶栓或血管内治疗，不仅可以显著减轻相关症状，更可以“挽救”因栓塞导致的缺血半暗带（ischemic penumbra），为后期康复治疗打下较好的基础[6]。然而，大量流行病学研究显示，3 h内送到医院的患者数仅16%，静脉rt-PA溶栓率仅1.3%，而动脉溶栓则仅0.07%[7-9]。
目前国内外研究较为明确的窗口期时间为发病后6 h以内，其中又可以分为3 h以内，3～4.5 h和4.5～6 h，随着时间的推移，治疗效果逐渐降低，超过6 h缺血半暗带基本无恢复可能，溶栓治疗已不作为首选[10]。本文纳入研究的121例患者，自发病至就诊平均时间为（2.5±1.4）h，这提示上述患者对于脑梗死的相关知识了解严重不足，导致严重延误了治疗时间[11]。
对于急性脑梗死患者，缩短其发病至接受早期有效干预治疗措施的时间间隔能够显著改善患者的预后情况[12]。本研究纳入的患者就诊时均在治疗窗口期内，两组自发病至就诊时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由表1可见，两组全部121例患者均在窗口期内接受了静脉动脉溶栓治疗，但两组入院至溶栓时间（DNT）和脑梗死良好预后率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
自医师接诊初步判断急性脑梗死至进行溶栓治疗，常规的护理模式下DNT时间为（93.2±20.4）min，
严重超过指南推荐的50 min。而改良护理模式通过以上措施，DNT为（54.6±10.5）min，减少了缩短中间环节发生的延误，使患者得以尽快接受溶栓治疗，提高了良好预后率。 溶栓治疗存在着脑出血（症状性、非症状性）、消化道出血、牙龈渗血、皮肤黏膜出血等并发症[13]。表2显示，试验组和对照组的溶栓并发症发生率分别为14.1%（9/64）、35.1%（20/57），改良护理模式患者的并发症发生率明显低于常规护理模式患者（P<0.05）。研究显示，患者基础疾病和脑梗死会互相影响，患者在溶栓过程中可能出现血压、血糖和体温的波动，以及出现情绪紧张、焦虑和恐惧等，而血糖变异性过大、血压控制不佳与严重的焦虑和抑郁都可能增加患者发生溶栓并发症的风险[13-15]。
早期康复治疗是急性脑梗死患者减轻或避免瘫痪、改善肢体感觉、运动能力、提高生活质量的重要措施[16]。本研究结果显示，试验组术后28 d肢体恢复情况显著优于对照组（P<0.05），患者满意度较高（P<0.05）。常规护理模式中缺乏对患者的康复指导，或过于生硬、刻板，难以激发患者参与康复治疗的意愿、脑梗死患者多伴有一定程度的焦虑状态，人文关怀和信心增强的缺失，也可能导致康复效果不佳[17]。改良护理模式遵循国际功能健康分类标准（ICF）思想，采取的早期心理干预，可以缓解患者的焦虑、抑郁等不良情绪，激发患者康复信心，提高患者参与治疗的依从性，不仅提高了其身体结构和功能的康复，也促进了个体活动和社会参与的康复，还可以明显改善患者出院后的日常生活能力（activity of daily living，ADL）[18-20]。
综上所述，在早期静脉溶栓治疗脑梗死中的应用改良护理模式，可以明显缩短急性脑梗死患者入院至溶栓时间，提高良好预后率，降低并发症的发生风险，具有较高的患者满意度，并可以显著改善患者的肢体恢复情况，值得推广。
