[?P键词] 见习；PBL；模拟诊疗；教学方式
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）14-0121-06
[Abstract] Clinical probation is critical phase that medical students combine the theory of the study with the clinic to cultivate clinical comprehensive ability after learning the basic knowledge of medicine.Due to the increasing awareness of patients' self-protection and the enrollment of colleges，the traditional medical teaching methods have obviously shown its shortcomings. Meanwhile，the medical teaching methods are constantly innovating and diversifying.In order to effectively improve students' clinical comprehensive ability and the quality of teaching in clinical probation in hepatobiliary surgery， we propose that applicate "PBL combined with simulated diagnosis and treatment" model as the main teaching method in surgical probation. The combination of PBL with simulated diagnosis and treatment is an effective way to enhance the quality of teaching in hepatobiliary surgery， which highly improves the students' interest and enthusiasm in study.
[Key words] Probation； PBL； Simulated diagnosis and treatment； Teaching method
医学是一门实践性很强的学科，其中肝胆外科学是现代临床医学中发展非常迅速的一门前沿医学分支，有机结合了基础医学理论和临床实践技术。相较于其他外科专业，肝胆外科更是有着自己与众不同的诊断方法与治疗措施。随着近几十年来新的医学技术的兴起和快速发展，肝胆外科在整体的诊疗技术中也得到了明显提升。由于高校不断扩招以及患者逐渐增强的自我保护意识，传统的医学教学方法由于其多方面的局限性渐渐被新的教学方法所替代。如继续按传统教学，医学生对临床知识点需死记硬背，难以有效地提高学生的学习兴趣与积极性。同时，新的教学模式也在不断改革创新，呈现出丰富而多样化的趋势。因此在教学方面面临着各式各样的挑战与阻碍，这就需要不断更新临床教学中的新技术与新理论，同时积极探索发现新的教学方式，这样才能及时跟上时代紧凑的步伐，适应学科的快速发展。临床见习是连接医学基础理论与临床实践的桥梁，亦是临床教学中必不可缺的重要部分，其主要的目的是使学生在教师的指导下，能够初步了解医院工作环境，学习如何同患者合理沟通以及如何适当调节和处理医患关系，在见习中熟悉掌握外科中常见病与多发病的诊断方法与治疗原则，为将来临床实习甚至工作奠定稳固的基础。如何调整、改进教学方法，能够使学生尽早地融入临床角色，从而达到预期的教学效果，一直都是引起我们深思并为之努力奋斗的方向[1]。因此，我们将PBL结合模拟诊疗教学模式引入见习带教中，以提高肝胆外科见习教学的质量。
1 PBL教学法
1.1 PBL简介
基于问题的学习即Problem-based learning（PBL）教学法是以设计问题为基础，以学生为中心，在教学过程中，通过建立小组形式，并在带教老师的参与指导下，围绕一些特定的医学专题或是某一具体的病例诊治问题，进行开放性学习与研究的过程。PBL教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows首次引入医学教育领域[2]。此教学方法与传统以授课为基础（Lecture based learning，LBL）的教学方式有着明显差异，PBL提倡以学生自主学习为主，教师点评为辅，而并非像传统教学强调以教师讲授为主。PBL倡导自主探究，锻炼和提高学生面对各种问题时的逻辑思维水平是其主要目的之一，同时提倡学生互相讨论与交流，鼓励学生在学习的过程中进行反思，并围绕以问题解决为中心进行多种不同的学习途径相结合[3]。研究发现，PBL教学法已广泛应用于各方面教学中[4-7]，肝胆外科也不例外[8-10]，并且实践结果显示PBL明显优于传统以讲授为主的教学方法[6，7，11，12]。近年来，PBL教学模式在国内外逐渐发展起来，成为了建构主义教学改革设想中的一条被广泛采用的核心思路。同时经过近 40 年的发展和完善，目前PBL已然是国际上最流行的教学方式之一，也逐渐地成为我国在医学教育模式管理与改革中的一种趋势[3，13，14]。 1.2 PBL的优点
1.2.1 明显提高学生学习的积极性和主动性 PBL 教学法倡导学生自主学习，在整个教学和学习的过程中，学生是主角，将被动授课与“填鸭式”教育转变为主动探索学习，学生经搜索相关资料以及小组成员之间的积极协作与讨论来解决目标问题。PBL的特色之一就是充分发挥主观能动性，使学生能够调动并提高自身的积极性，明显延长了学生在课堂上注意力集中的有效时间。不仅有效地调动了学生的学习兴趣以及学习积极性，充分锻炼了学生自学与解决问题的能力， 还能促进学生潜力和创造性的开发挖掘，拓展了思想的空间。
1.2.2 提高学生对所学知识的运用能力 在肝?外科见习带教中，以培养临床外科医生为目标进行PBL实用性教学，授课以具体的肝胆外科临床病例为对象，同时将各个基础学科与临床的知识点融入在一个真实的案例（如急性胆囊炎、原发性肝癌等肝胆外科常见案例等），突破了各学科间的界限， 培育了学生将病例的诊疗作为基点的发散思维和横向思维，大幅度提升学生对所学基础知识的临床运用能力。
1.2.3 全面提升综合素质 PBL教学形式既有课堂以外的自主学习，又有课堂上小组的积极讨论， 相对于传统教学模式，PBL的学习氛围更为轻松活跃，每位学生都能畅所欲言，充分表达出自己的观点并获取他人的信息，在提高学生自学能力和解决问题能力的同时，也加强了学生之间的团队协作和交流沟通能力，有助于学生的自身发展， 为今后适应社会打下一定的基础[15]。
1.3 PBL的不足之处
我国医学教育引入PBL已经有几十余年，但由于我国一直实行传统课程教育体系以及PBL教学本身存在的缺陷与不足，使得PBL教学方法在国内推广时面临着许许多多的问题。
PBL教学法虽然对提高教学质量具有显著作用，但并非所有的教学方法都是完美无瑕的，PBL也存在一定弊端[16]。传统授课的主要方式是将知识直接传授给学生，而PBL则要求学生自己去寻找解决问题的方法，学生需要花更多的时间在一个具体问题上，这就容易使学生忽略学习目标本身却将注意力主要集中在解决问题的过程之中，反而加重学生的负担。另外，相比于传统授课系统，教师的系统讲授也被取代，不利于学生系统地掌握医学基础理论和基础知识。因此，我们应该着重实现PBL独特化和本土化而不能机械地套用国外的PBL模式[16，17]。
其次，PBL在我国仍处于初级发展阶段，没有特定系统和规范教案。虽然PBL是以学生为中心，但其对于我们肝胆外科教师的素质要求非常高。不仅需要具备高水平的专业外科知识和技能以及丰富的肝胆外科临床知识，还需要具有较强的组织领导能力与知识综合能力。另外还要深刻认识到教师本身在整个过程中所起的组织者和指导者的作用，适当地进行组织与指导是顺利进行PBL教学法的关键，体现出以“教”为本向以“学”为本的转变。在班级中，学生的知识水平和观点见解参差不齐，因此教师在设计问题时需要参考教学要求和学生的特点。若教师对学生们的知识水平缺乏了解，那么设计的问题便不能与学生的水平相适应，必然造成教学内容不全面以及学生对系统知识的掌握不充分。另外，部分学生在讨论时可能无话可说，这也许与问题的设计有关，当然也可能是因为学生自身能力有限，不能即时适应PBL教学法。因此我们在设计问题时，不仅要考虑到教学目标，还要兼顾学生的理论知识水平以及知识结构等各方面因素，以设计出适合绝大部分学生的高效问题。
2 模拟诊疗
2.1 “模拟诊疗”教学模式简介
模拟诊疗是模拟临床具体环境，以问题或是临床病例为中心的仿真教学模式，在肝胆外科临床教学中起到了非常重要的辅助作用，其中大致分为模拟诊疗演示法、模拟诊疗引导法和学生互助模拟诊疗法以及真实患者模拟法等四种教学方法[18]。模拟诊疗是以典型、真实、完整的临床患者病历作为诊疗的对象，由指导老师或者学生自己扮演患者，同时医生也由学生扮演（或是由学生分小组分别扮演医生和患者），来完成病史询问以及体格检查等过程，并提出相应疾病的辅助检查与实验室检查，随后学生在指导老师的指引下完成对该病的诊断、鉴别诊断，最后提出相对应的治疗原则[1，19，20]。研究发现，模拟诊疗可适用于各种范围的教学环境与教学对象[21-23]。在肝胆外科实行模拟诊疗，目的是为了消除学生刚初到医院见习时感到的恐惧和不适感，以促进学生尽早学会如何针对各式各样的常见肝胆外科疾病进行标准规范的病史采集和系统查体以及全面地分析患者的各方面资料，据此做出正确的诊断并选取最佳治疗方案[18]。另外，模拟诊疗能更好地培养学生的临床分析能力和提高学生的临床思维水平以及掌握基本的临床诊疗能力[24]。
2.2 模拟诊疗的作用
2.2.1 “模拟诊疗”教学能提高见习医学生的问诊技巧 步入临床见习的学生已然算是“半个医生”，正处于渐渐由“学生”向“医生”转变的关键阶段。此时对疾病的诊断和治疗过程也是充满热忱，跃跃欲试。碍于经验尚浅，对疾病的了解程度不深、与患者沟通能力不足等因素，迫使很多见习医生惧怕向患者详细询问病史，抑或询问不到关键点。加上一些患者对于见习医生的问诊配合度不高，常常使见习医生不知所措，从而无法从问诊中发现问题的关键，不利于培养解决临床问题的能力。根据这些情况，采用“模拟诊疗”教学法能有效解决这些问题。
2.2.2 “模拟诊疗”教学能提高见习医学生对肝胆外科患者的体格检查技能 见习生在进入肝胆外科前，尽管已经学习过医学诊断学以及基础临床方面的知识，还是缺乏在全面体格检查等方面的训练与经验，经常容易弄错检查顺序或者是漏查某些部位等；另外，不同疾病的常规体格检查与某些具体专科检查各不相同，可能涉及患者的隐私，导致患者不愿意配合等情况出现，再加上见习学生常常由于紧张使得体检手法生疏，容易造成患者不适感。易导致恶性循环，给学生动手的机会就会相应减少，严重阻碍了学生在临床上动手能力的进步。如何能让见习生系统、规范、熟练地进行体格检查，成了肝胆外科甚至整个外科见习带教中有待解决的问题。运用“模拟诊疗”教学模式，能够大幅度增加见习学生们的动手机会，从而快速提高相关体格检查技能。对患者进行诊疗之前，首先由指导老师将体格检查顺序及检查手法进行讲解并示范，随后学生随机分成若干个小组，由学生相互扮演患者进行体格检查相关练习，在适当的时候由带教老师进行指导、点评。通过反复的训练后，到了真正接触肝胆疾病患者对其进行体格检查时，可以在很大程度上缩短检查时间，避免患者出现不耐烦的情况，同时也不容易遗漏重要的阳性体征。 2.2.3 应用“模拟诊疗”有利于培养学生的临床思维能力 培育临床思维能力是医学教育领域的重要任务，想成为一名合格的医生，必须拥有科学辨证的思维方法，才能更好地适应“变化多样”的临床工作。换言之，培养善于逻辑推理的临床思维对临床医生至关重要。就目前我国教育现状，教学计划中理论课占绝大部分且学时紧凑，主要为教师讲解授课，故通常不能顾及到所有学生的临床思维培养，因此见习课就显得更为重要。“模拟诊疗”是临床见习阶段重要的辅助手段，也是帮助学生达到预期教学效果的重要教学模式。“模拟诊疗”的主要目的是为了能够提高学生在肝胆外科见习时对采集病史、体格检查等方面的学习兴趣，同时在带教老师的指导下，初步构建科学的诊疗思维以及最基本的临床诊疗能力。带教教师对知识点进行适当讲解后，要求学生独立思考并预测接下来会出现的问题以及患者可能出现的疾病特点，并给出初步诊断、鉴别诊断以及诊断依据，然后进一步完善相关的辅助检查与体格检查，最后相互讨论给出合适的治疗原则。通过这样反复的训练、教师指导与归纳总结，可以强化学生的基础理论知识，并有助于形成系统科学的临床逻辑思维[19]。
3 PBL结合模拟诊疗模式
随着国内医学院校的大幅度扩招，各级医院，尤其是医学院校及附属医院供学生实习资源不足的现象，临床工作与教学任务越发繁重，师资力量相对不足，导致临床带教老师年青化，教学水平参差不齐，教学效率脱离临床发展的要求；教学方式单一，院内网的教学资源的短缺等诸多因素的存在，限制了学生学习积极性，另外，医患关系紧张，患者不配合床旁带教等，促使临床带教陷入非良性循环状态。教学效率低下和临床资源的不足成?槿瞬排嘌?的瓶颈。这也激发了我们探索新的教学方式和带教模式动机。但就目前PBL教学模式而言，尚无成熟的PBL模式可借用，且各单位教学条件差异，临床教师要对某一疾病的所有临床表现包括常见的与罕见的都要有非常深刻的认识，对师资要求高，且相同疾病表现出来的临床表现可能存在巨大的差异，容易给学生原本并不深刻的记忆带来混淆。许多医学院校在肝胆外科中的见习实习教学中，开展了各种PBL与其他不同教学方法相结合的新模式[8-10，25-28]，因此，我们在PBL教学的基础上创新性地结合了模拟诊疗概念，优势互补，将枯燥的基础理论融合到真实的标准化的临床病案中[29]。在此过程中指导老师和学生都必须自主思考问题，老师要根据学生所掌握的程度将问题逐渐逐渐地引向深入，学生也须发散思维，积极提出自己的独到见解和解决方案。此两种教学方法的有机结合即可提升医学生的学习兴趣，又能将学生在见习中遇见的各式各样的体征与基础理论知识以及临床实际应用相结合，使学生更容易运用所学的临床理论与知识。这种教学模式有望极大提高医学生在肝胆外科见习的学习主动性以及更好地掌握肝胆外科相关疾病的理论及临床相关知识。
4 PBL教学法结合模拟诊疗教学模式在肝胆外科见习带教中的实施
4.1 培训标准化患者
标准化患者（standardized patients，SP）在1968年由美国学者Barrow 首次提出，又称医学教育模拟人和模拟患者（simulated patients，SP），具体是指那些经过标准的系统培训之后，能够准确表现出患者实际临床问题的正常人或患者[1，30]。在我们的课题中标准化患者主要由学生及部分年轻带教老师示范。根据实际患者的真实病历，采用各项技术来训练标准化患者，从而能帮助“表演者”身临其境，演绎出最真实的临床反应[19，20，23，31]。
通常情况下，训练一个标准化患者经过以下几个阶段：
（1）设计典型病历：在肝胆外科常见疾病包括肝脏良恶性肿瘤、胆道结石、胰腺肿瘤、肝硬化门脉高压等，在每次见习带教之前设计一种疾病，并对此疾病的发生、发展、诊断及治疗进行充分掌握。
（2）训练“演员”的表演水平。训练内容不仅仅要围绕病历的关键内容，同时也需注意患者的情感，受训练者需根据培训指导老师的不同要求以来接受不同方式的训练。
（3）受训者如何进行效果评估以及反馈：带教老师事先针对疾病的常见临床表现设计完善的标准化临床反馈，如急性胆囊炎病例当学生扮演的医生查体时，标准化患者必须会反应出急性胆囊炎特有的MURPHY氏征阳性体征。根据受训者的表现来评估受训效果。
（4）实际模拟：带教前先将学生分成若干个小组，由事先经过培训的学生或者带教老师来扮演患者，见习学生饰演医生。例如，指导老师模仿一位患有“胆囊结石伴急性胆囊炎”的患者来就诊，则首先由学生扮演的“医生”进行病史采集，“患者”则以右上腹疼痛作为病史陈述，之后由“医生”进行体格检查，当“医生”检查到右上腹时，“患者”表现出明显的压痛与反跳痛，“医生”据此来进一步行相关的检查，结果示腹部B超提示“胆囊结石”，随后由“医生”进行分析总结，最终做出初步诊断以及与相关的系统疾病进行鉴别诊断，并提出最适合的治疗策略与方案。在“模拟诊疗”进行整个过程中，带教老师的主要任务是在适当时机给出一些提醒和指导。
4.2 建立PBL教学法结合模拟诊疗的教学模式
充分发挥利用具体案例和临床问题在学生学习过程中的指导作用是PBL教学法的精髓所在，把课堂交给学生，让学生充分发挥自己的能力，在实践过程中摸索和寻找解决问题的方法和策略。在此基础上我们可以根据提前设计好的就诊情景进行模拟表演，在问诊的技巧上以及与患者的沟通方面训练学生，使得学生能够自己在通过采集病史、查体及病例分析的过程中最全面的了解疾病的诊断与治疗方法，PBL结合模拟诊疗能充分激发学生的兴趣和潜力，提高其学习主动性。其基本流程如下。
（1）根据肝胆外科的常见病和多发病设计标准化问题，同时选取一两个经典案例设计相应的问题，训练标准化患者针对这些问题做出标准的反馈。
（2）问题以其在现实生活中的原本方式呈现给学生，同时临床带教老师应根据学生的教学反馈及时总结，根据学习进度不断增加病例的复杂性，复杂病例由带教老师担当模拟患者，不断变换应激反馈，引导学生提出更多的问题，进而做出更多反馈，让学生充分了解肝胆胰疾病的常见临床表现及罕见的临床表现。 （3）学生运用已有知识，围绕问题展开分析，界定具体的学习议题，并在临床带教教师的帮助下确定正确的学习目标。
（4）学生利用多种条件设施查阅资料来解决课堂设立的问题以及学习的目标，将在学习和探索的过程中所学到的知识与技能应用到最初设立问题的解决当中，从而评估学习的有效性，并进行强化学习。同时通过对标准化患者的问诊，体格检查及化验、特检资料分析，从而对肝胆外科的常见病与多发病有更加全面的认识。
（5）把问题解决过程所获得的知识与技能进行归纳与整合，使之成为自身知识和技能结构的一部分。
5 结论
近年来PBL教学法及模拟诊疗教学都是在医学教育界研究与实施的热点，两者在培养学生挖掘创造性思维、提高实际问题的解决能力、充分发挥学习者主观能动性等各个方面都逐渐显示出促进作用，将两者有机的结合在一起，在肝胆外科实习带教中灵活运用，使二者相互交叉、相互补充。实行PBL教学有机结合模拟诊疗模式，将医学生置身于具体临床问题之中，不仅能调动学生的积极性与主动性，还能发挥出创造性，其中倡导学生转变思维方式更有利于学生独立思考，并且能够巩固所学的基础理论与知识，提高技能操作能力，以及熟悉整个临床诊疗流程，锻炼临时应变能力，同时培养建立正确的临床诊疗思路，使学生能够更快的适应将来的临床实习和工作。该教学模式还能提高学生的言语表达能力以促进人际交流，并培养应用知识来解决各种问题的综合能力。另外，指导老师运用PBL结合模拟诊疗模式进行教学，不仅扩展了老师的教学视野，因材施教，指引学生发挥个人专长，也可使师生间互动明显增加以密切师生关系，另外，指导老师不断地接受学生讨论过程中的启示，真正做到了教学相长。尽管PBL结合模拟诊疗教学相对拥有不少优势，但也存在一定的缺陷，例如PBL教学效果评价指标不够科学完善，不能单方面用考试成绩来客观地反映教学效果等。因此需要继续探索更加科学的评价方法，使PBL结合模拟诊疗教学法成为更加高效、科学、成熟的教学模式。
