[摘要] 目的 探讨早期康复护理在新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）中的应用效果。 方法 选取本院2012年1月～2013年5月收治的新生儿HIE患儿60例，随机分为观察组和对照组，对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予早期康复护理，比较两组的护理效果。 结果 观察组护理6、12个月的智力发育指数和运动发育指数评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿1岁时的智能正常比例明显高于对照组（86.7% vs 63.3%），差异有统计学意义（P<0.05）；随访1～2年，观察组后遗症发生率明显低于对照组（6.67% vs 23.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期康复a护理在新生儿HIE中的应用效果显著，可明显提高患儿的智力和运动发育情况，降低后遗症发生率，对提高患儿预后具有重要意义。
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0095-04
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指在围生期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，其是儿科常见疾病，不仅危害患儿生命，而且是新生儿期后病残的最常见原因之一，给患儿家庭及社会带来了沉重负担。对于HIE治疗的主要原则在于尽可能改善已经受损神经元的代谢功能，降低患儿的病残程度，而除了药物治疗外，早期康复护理在改善患儿神经功能缺损程度、降低病残程度方面也具有重要意义。本文就早期康复护理在HIE患儿中的应用效果进行观察，并探讨有效的护理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院新生儿重症监护室2012年1月～2013年5月收治的新生儿HIE患儿共60例，所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》HIE诊断标准[1]，并均经头颅CT扫描或MRI检查明确诊断，同时排除先天性和遗传性疾病患儿。将60例患儿随机分为观察组和对照组，各30例，观察组男16例，女14例；胎龄34～39周，平均（37.2±2.1）周；出生体重2.1～4.2 kg，平均（3.3±0.4） kg；5 min Apgar评分1～7分，平均（4.1±1.3）分；根据病情程度分为轻度14例，中度14例，重度2例。对照组男17例，女13例；胎龄33～40周，平均（37.9±2.2）周；出生体重2.2～4.3 kg，平均（3.4±0.5） kg；5 min Apgar评分1～7分，平均（4.6±1.8）分；根据病情程度分为轻度16例，中度12例，重度2例。两组患儿的性别、胎龄、出生体重、5 min Apgar评分及病情程度等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患儿均给予常规治疗，包括纠正低氧血症和高碳酸血症、纠正低血压、纠正酸碱重度、控制惊厥、控制颅内压、抗感染及给予中枢神经系统兴奋药物等。对照组在常规治疗的基础上给予常规护理，包括密切监测、营养支持、加强保暖、环境护理、氧疗护理、血气分析及康复护理等。观察组在对照组基础上参照《0～3岁早期干预大纲》[2]给予早期康复护理，主要内容如下。
1.2.1 视觉刺激 将颜色鲜艳的气球挂在患儿的床头前，保持在患儿易观察到的位置，多次逗引其注意，并慢慢移动红球，使患儿的两眼随着红球移动而移动；在为患儿进行生活护理或治疗性操作时，逗引其观看人的脸部，同样慢慢移动位置，使患儿视线随之移动；在患儿可看到的位置粘贴一些图像简单、色彩艳丽的宣传画。
1.2.2 听觉刺激 为患儿播放轻音乐或舒缓的儿歌，并可采用重复播放的方式，加大对患儿的刺激，同时给予钟声或铃声等刺激，观察患儿反应；在每次与患儿接触时呼唤患儿的名字，并与其对话、交流。
1.2.3 触觉刺激 触觉是新生儿最重要的感觉，也是新生儿最早发展的能力之一。每日面带微笑与患儿面对面视觉接触，并抚摸婴儿，给予患儿肌肤刺激，5～10 min/次，2次/d；用奶嘴接触患儿口唇，使患儿做出觅食动作；用轻柔的指法对患儿进行按摩，按先俯后仰，从上到下的顺序进行，10～15 min/次，3次/d。
1.2.4 婴儿操练习 首先握住婴儿上臂，由臂膀开始，缓缓向手腕方向轻压触按；而后举起婴儿手臂，以另一只手的拇指做旋推按摩；最后握住婴儿的小手，以掌心轻轻擦过手背，10 min/次，2次/d，并教会患儿家长，每天对患者进行婴儿体操连续，持续至婴儿2岁[3]。
1.2.5 游泳疗法 将特制的救生圈卡在新生儿脖颈处，将患儿抱至温度37～38℃的水池内，并播放音乐，让患儿在水池内自由地配合音乐节奏运动，并可给予一定的按摩。
1.2.6 肢体被动练习 ①下肢运动：使新生儿取仰卧位，两腿伸直，操作者两手轻握婴儿脚腕，分四步进行下肢运动，双脚抬起与桌面成45°；腿屈曲至腹部；同第一拍；还原。②举腿运动：同样取仰卧位，首先操作者使患儿左腿上举与躯干成90°，而后还原；然后右腿上举与躯干成90°，再次还原。③抬头运动：让患儿取俯卧位，操作者一手抓住患儿双脚，一手撑住其腹部，提高患儿脚踝，并帮助患儿抬头。④翻身运动：婴儿取仰卧位，使患儿双臂放于体侧，操作者手握婴儿两上臂，而后拉婴儿左上臂轻轻向右翻[4]。
1.2.7 亲子活动 指导患儿母亲面部与新生儿肌肤进行接触，母乳哺乳时加强与患儿的面部和语言交流；并可根据儿童的兴趣设计亲子游戏，如使患儿仰卧在床上，家长在他的脚上方悬挂一气球，逗引他用脚来蹬踢，气球忽高忽低，忽左忽右，让患儿追着来蹬[5]。
1.2.8 出现姿势异常或运动落后 根据患儿运动模式、肌张力等发展情况，为患儿选择Bobath疗法或Vojta疗法进行运动功能训练，促进患儿异常姿势或落后运动的恢复，其中Bobath疗法可分为三个阶段[6]。①第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，以逐渐恢复正常的肌张力阶段；②第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，在无意识下训练患儿的自动反射能力；③第三阶段：向随意动作移行阶段，逐步训练患儿的坐位、爬行及站立等运动。 1.2.9 跟踪干预 出院前对患儿家长进行家庭康复指导训练及日常护理知识的培训，使患儿在出院后坚持接受到康复运动锻炼，并让家长每周1次定期回院接受康复训练，并实时给予患儿家长指导。
1.3观察指标
①应用中国儿童发展中心制订的0～3岁婴幼儿智能发育量表[7]对两组患儿6、12个月的智力发育指数（MDI）和运动发育指数（PDI）进行测定，并比较智能发育结果，总分共130分，80分为临界值，>80分为智能发育正常；<80分为智能发育异常，得分越高说明儿童智力或运动发育能力越好。②对两组患者分别给予1～2年的随访，对两组患儿神经后遗症发生情况进行比较，包括智力低下（MDI评分<69分）、癫痫、视力或听力障碍、脑性瘫痪等。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS 16.0分析资料，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用%表示，应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿MDI和PDI评分的比较
观察组护理6、12个月的MDI和PDI评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组患儿6、12个月MDI和PDI评分的比较（分，x±s）
2.2 两组患儿1岁时智能结果的比较
观察组1岁时智能正常儿童共26例（86.7%），对照组共19例（63.3%），观察组患儿1岁时智能正常比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组患儿1岁时智能结果的比较[n（%）]
2.3 两组后遗症发生率的比较
观察组后遗症发生率为6.67%，对照组为23.33%，观察组后遗症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
表3 两组后遗症发生率的比较（n）
3 讨论
新生儿HIE是一种损害新生儿中枢神经系统最常见的疾病，围生期窒息是本病的主要病因，凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血样浓度降低者均可造成窒息[8]。意识障碍是HIE的主要临床表现，其次还有可能发生惊厥、肌张力增加、减弱甚至出现癫痫等，且HIE一般均病情较重，病死率较高，患儿预后较差，而少数幸存者还有可能产生永久性神经功能障碍缺陷、癫痫，甚至脑瘫等[9]。
目前对于HIE的治疗国内外尚未找到一种肯定的特异疗法，但近年来有研究发现，HIE引起的神经细胞死亡以凋亡为主，即其是一个持续进展缓慢及可逆的过程，因此通过及时的干预阻断在一定程度上可防止神经细胞的持续较大，减少神经系统损伤所遗留的后遗症[10]。同时目前已知婴幼儿0～6个月时的脑组织尚未发育成熟，还处在迅速生长发育阶段，而此时的中枢神经系统发育也是一个可塑性最强、重组能力最高的阶段，若此时给予良好刺激，包括视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激等，可促进新生细胞的重建，并替代部分及死亡的细胞，使脑损伤部位得到有效的重组和改组，从而使脑功能得到良好的代偿[11-12]，这也为HIE患儿的早期康复提供了必要的科学理论依据。有研究显示，对HIE患儿给予越早的康复干预，新生儿脑部代偿功能发挥越大，临床效果越好[13]。
本研究对观察组HIE患儿在常规治疗和护理的基础上参照《0～3岁早期干预大纲》对患儿实行早期康复护理，包括良好的视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激、婴儿操练习、游泳疗法、肢体被动练习、亲子活动及对出现姿势异常或运动落后患儿实施Bobath疗法或Vojta疗法进行功能锻炼，并加强对患儿的跟踪干预，结果显示观察组患儿护理6、12个月的MDI和PDI评分均明显高于对照组，1岁时智能正常比例明显高于对照组，同时后遗症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示早期康复护理在HIE中的应用效果显著，可明显促进HIE患儿的智能和运动发育，保证智能正常，减少后遗症的发生率，从而改善患儿预后，这对降低家庭和社会负担具有重要意义[14]。本研究认为，在对患儿实施早期康复护理的过程中跟踪护理干预是必不可少的一个重要环节，鼓励患儿及其家长坚持训练，才可充分发挥早期康复护理的作用，保证早期康复训练效果，更好地改善患儿预后[15]。
总之，早期康复护理在HIE中的应用效果显著，对提高患儿的远期生存质量具有重要意义，值得临床推广应用。
