[摘要] 目的 探讨多发管状骨骨折并发脂肪栓塞的护理方法，并分析其临床效果。 方法 选择患者64例，实施护理干预前30例，实施护理干预后34例，比较两组患者发生并发症的情况，统计两组的预后。 结果 观察组发生低氧血症、呼吸道梗阻以及肺水肿的比例均显著低于对照组（P<0.05），观察组患者好转出院的比例显著高于对照组（P<0.05），临床死亡的比例显著低于对照组（P<0.05）。 结论 有效的护理干预对于降低脂肪栓塞后患者的死亡率、改善患者预后具有积极意义。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0117-03
Nursing methods and effectiveness of complicated fat embolism with by multiple bone fracture
ZHAO Xiu-juan
Department of Orthopedics，the First People′s Hospital of Shenyang City，Shenyang 110041，China
[Abstract] Objective To investigate the nursing methods and effectiveness of complicated fat embolism with by Multiple bone fracture. Methods 64 cases were choosed，30 cases in the former were not used nursing intervention implementation，34 cases were used nursing intervention implementation，then complications and groups prognosis were compared in the two groups. Results The proportion of the observation group hypoxemi with airway obstruction and pulmonary edema proportions were significantly lower than those of the control group （P<0.05），the observation group with proportion of hospital improvement were significantly higher than that of control group（P<0.05），clinical death significantly was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Effective nursing interventions can reduce mortality after embolism and improve the prognosis of patients，so it has a positive meaning.
[Key words] Bone fracture；Embolism；Care；Effect
四肢多发管状骨骨折临床上虽较少会合并脂肪栓塞，但其一旦发生，将给临床医疗和护理带来很大难度，且并发症发病隐匿，往往不能得到及时救治，而出现较高的临床死亡率[1]。确诊脂肪栓塞综合征后需对患者进行呼吸支持抢救，本病患者应被尽快转入重病监护病房。尽快对患者的病史和临床表现以及辅助检查结果进行综合评估。护理人员需密切观察患者生命体征及病情的变化，有针对性地进行护理干预，维持患者生命体征、意识状态的稳定性，通过积极主动地配合进行治疗，提高患者救治的成功率[2]。为了更好地提高救治此类疾病患者的成功率，改善预后，本研究主要总结本院对多发管状骨骨折同时合并重要脏器脂肪栓塞的护理方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2013年12月本院收治的四肢管状骨骨折后合并肺脂肪栓塞患者64例，其中实施护理干预前30例为对照组，男18例，女12例；年龄18～45岁，平均（36.9±5.3）岁；受伤部位：上肢者15例，下肢者12例，上下肢同时受伤者3例。观察组为实施护理干预后患者34例，男19例，女15例；年龄18～46岁，平均（37.3±4.9）岁；受伤部位：上肢者16例，下肢者13例，上下肢同时受伤者5例。所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄及受伤部位等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理干预方法
观察组实施护理干预；对照组则实施常规护理，如一般护理、心理护理、口腔护理、病情观察等，对于发生脂肪栓塞者，及时报告医师进行处理。
1.2.1 脂肪栓塞的预防护理 消除脂肪栓塞形成的条件是预防发生脂肪栓塞护理的关键。对合并有全身多发骨折患者，在入院时首先要进行全面的护理评估。护理人员应学会阅读X线片，了解其骨折部位的对位、对线情况，配合医师早期进行复位和内固定治疗，以降低脂肪栓塞发生率。护理上通过指导患者保持患肢安全有效的制动，避免外力压迫，保证患肢血液循环。同时对患者进行翻身拍背时需轻柔，避免骨髓内脂肪滴进入血液循环。应及时处理过紧的外固定及包扎物，保持伤肢的供血。在患者入院后，尽量建立2条以上静脉通道以防止低血压和低血容量，必要时通过外周静脉置入中心静脉导管进行补液处理，以确保患者救治成功，维持其循环功能稳定。针对躁动患者，可使用小剂量镇静镇痛药物，以消除和减轻患者紧张焦虑的心理，缓解因疼痛刺激带来的应激反应。 1.2.2 病情观察 护理上应及时发现脂肪栓塞的临床症状，通过患者的意识变化和瞳孔改变，了解脑组织栓塞情况、呼吸功能和循环功能的变化，判断其肺栓塞情况。未合并脑外伤患者，突然出现昏迷、抽搐以及意识状态改变时，要及时通知医师，排除和及时处理脑脂肪栓塞。在进行补液处理时，因肺和脑组织发生脂肪栓塞后，会导致其局限性或者弥漫性的组织水肿发生，而大量过快地补液可引起组织水肿加重。甚至出现肺水肿和脑水肿等严重并发症。因此要24 h记录患者尿量、汗液等大的出入量，以更好地调整输血、输液速度，以防因再灌流出现的损伤。
1.2.3 心理干预及饮食指导 护理人员应多对患者进行心理安慰，及时关闭各类声响，向患者解释治疗原理及效果，使患者能够积极配合治疗，采取多种有效的沟通方式，以便患者能够将自己的想法和要求表达出来。针对常规留置胃管者，间断胃肠减压，每日测量统计患者胃内残留量，明确胃排空情况，记录每日进行鼻饲的量和次数。每隔6 h使用50 ml注射器通过胃管抽吸1次，当抽出的液体<150 ml时应回输给患者，>150 ml则可暂停鼻饲或延长鼻饲间隔时间。必要时可通过胃管给患者补充枸橼酸钾颗粒、鼻饲淡盐水等来帮助患者调节因禁食水引起的电解质失衡，鼻饲饮食应尽量保持清淡，禁食高脂餐。
1.3 观察指标
比较两组患者发生并发症的情况，统计两组的预后。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组发生并发症情况的比较
观察组发生低氧血症、呼吸道梗阻以及肺水肿的比例均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组发生并发症情况的比较[n（%）]
2.2 两组预后的比较
观察组患者好转出院的比例显著高于对照组（P<0.05），临床死亡的比例显著低于对照组（P<0.05）（表2）。
表2 两组预后比较比较[n（%）]
3 讨论
多发管状骨骨折合并脂肪栓塞，其原因分析主要有以下3点：①创伤后患者可能因为失血、疼痛等原因而出现休克表现，其主要原因是低血容量和低血压，在血容量不足的前提下，脂肪滴在血循环内滞留时间延长而容易形成栓子，研究提示，脑栓塞及肺栓塞是导致患者死亡的最主要因素[3]；②低氧血症与应激反应低氧血症会导致静脉壁缺氧，内皮细胞的超微结构发生改变，机体受到创伤后的应激反应会导致血内脂类不再保持稳定，随之产生一系列血液流变学和理化性质的变化，在脂肪栓塞形成的不同环节起协同作用[4]；③局部骨骼损伤破裂长管状骨骨折和多发性损伤后，局部骨骼损伤破裂，骨髓腔内脂肪滴在创伤血肿张力的挤压下从破裂的静脉窦进入血循环而造成的肺、脑、皮肤的血管栓塞[5]。本研究结果显示，观察组患者好转出院的比例显著高于对照组，临床死亡的比例显著低于对照组。对多发管状骨骨折的护理需非常谨慎，尽量不要移动患者，在搬运患者、协助翻身、更换床单、皮肤护理、抢救患者时都要保持动作的轻柔，严格按照骨折处理原则进行操作。患肢可穿戴有弹力的绷带，并定时做患肢骨折邻近关节的轻微伸展活动。在骨折肢体肿胀期应将患肢抬高并进行持续牵引，对肿胀明显的患肢还可以用冰袋或冷敷仪帮助冷敷[6]。在脂栓发作时，不轻易搬动患者，所有外出检查均需使用平车接送。严密观察患者肿胀及血运情况，对石膏夹板或包扎物过紧时应尽快处理并抬高肿胀肢体[7]。
本研究结果显示，观察组发生低氧血症、呼吸道梗阻以及肺水肿的比例均显著低于对照组。有研究提示[8]，吸氧流量保持在7 L/min左右，效果最佳，可使血氧饱和度提高14%左右。当血氧饱和度达到95%时可停止吸氧。越早诊断、预防，越利于骨折的治疗，尤其是早期的预防措施能够有效降低脂肪栓综合征的发生[9]。应高度重视全身多发骨折尤其是长管骨折的患者，出现呼吸困难、意识障碍、发烧、皮肤黏膜出血等症状时，应优先考虑是否发生脂肪栓塞综合征，并进行及时有效的治疗、护理[10-11]。
综上所述，有效的护理干预对降低脂肪栓塞后患者死亡率、改善预后具有积极意义。
