[摘要] 目的 探讨健康教育对中心静脉导管（PICC）胸腔置管患者自护能力、自我效能及PICC相关并发症的影响。 方法 收集晚期肿瘤伴恶性胸腔积液的患者100例，2012年5月前纳入的47例患者作为对照组，2012年5月及以后纳入的53例患者作为观察组，对照组给予常规护理及健康教育，观察组实施以提高患者自我护理能力和自我效能为目的的健康教育方案。结果 出院前观察组自我护理能力明显优于对照组，ESCA表的自护技能、责任感、自我概念、疾病健康知识得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组置管期间自我效能量表不适症状管理、自我护理任务管理得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组PICC依从性问卷调查得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组置管期间导管最大流速变化值、月均非计划性导管维护次数PICC相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 以认知行为干预、互动自我护理指导为主的健康教育有助于提高患者PICC置管期间自我护理技能、自我效能，降低导管阻塞及并发症发生率。
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0113-04
恶性胸腔积液是肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤晚期的常见并发症，会引起呼吸困难、心慌、腹胀等不适症状，胸水中还存在大量肿瘤细胞加重患者肿瘤细胞负荷，加剧病情恶化进展，缩短患者生存期，降低生活质量[1]。胸腔留置中心静脉导管（PICC）进行胸腔积液引流或灌注化疗是主要的治疗手段，虽然具有创伤小、留置时间长、操作方便等优势，但由于病情极易反复，病程较长导致置管时间长，增加相关护理的难度和并发症发生率，影响患者治疗的进行和效果[2]。胸腔置管后主要维护依赖患者在家进行护理，因此长时间的置管需要患者能良好地掌握自我护理技能，并具备良好的自护自我效能和依从性。本研究对晚期肿瘤伴恶性胸腔积液的患者进行健康教育干预，探讨其对提高患者自护技能、自我效能和依从性的作用。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年11月～2013年5月我院收治的晚期肿瘤伴恶性胸腔积液患者100例，均需进行PICC胸腔置管化疗。经影像学、病理学、组织学、细胞学检查确诊；Karnofsky评分>60分；置管时间≥30 d；凝血功能正常；意识清楚、认知功能正常，自愿配合治疗及健康教育；无胸腔穿刺及化疗禁忌证。其中肺癌75例，乳腺癌25例。男61例，女39例。年龄41～68岁，中位年龄58岁。置管时间40～90 d，平均（79.19±9.92）d。文化程度：大专及以上22例，高中53例，初中以下25例，均与家人同居，住院期间有家人陪护。以2012年5月前纳入的47例患者作为对照组，2012年5月及以后纳入的53例患者作为观察组，两组的年龄、性别、置管时间、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2健康教育方法
对照组采用常规护理及健康教育措施，置管前进行置管方法、目的、注意事项简介，置管后临床讲解置管护理、日常生活注意、并发症观察等内容。观察组结合临床经验和专科医生建议制定以提高患者自我护理能力和自我效能为目的的健康教育方案，具体如下。
1.2.1认知行为干预 晚期肿瘤患者心理状态极差，极易出现沮丧、失落、放弃等消极情绪，心理引导作为健康教育的基础措施，帮助患者重塑自我意识，树立治疗信心。入院后及时进行病区、病房、责任护士介绍，发放住院期间注意事项小贴士，置管前利用查房时间主动询问患者心理问题、压力来源，了解患者基本家庭、经济情况，注意倾听，结合患者具体病情给予心理安慰，注意引导和激发患者求生意识，适当进行激励，促进面对疾病和治疗的积极态度。置管后每日查房主动询问患者不适，及时处理，对化疗副作用引起的不良情绪给予及时疏导和安慰。出院后在定期电话回访时主动询问患者情绪状态，并给予帮助和鼓励。
1.2.2自我护理指导 置管前进行系统性置管及化疗相关知识宣教，并将重点制成书面材料留给患者自行对照学习，其中重点包括导管的结构、材料、护理方式、维护方式、维护时间，日常穿衣、睡觉、洗浴时注意事项及个人卫生维护，导管阻塞、移位、断裂、污染及周围组织发生出血、感染、血栓等不良事件观察及处置方法。运用护理视频进行操作教学，置管后早期护理过程中注意对患者就以上内容进行示范性指导，并强调导管护理过程中无菌原则和操作要点，自我护理技能教学过程中应由家属在旁陪伴并一同接受技能健康教育，以备院外自我护理过程中家属可提供帮助。出院前应在监督下评估患者自我护理操作技术掌握情况。出院后建立医患联系卡，提供有效联络方式，定期电话随访，及时解答患者疑问，推荐置管护理相关资讯。
1.3评价方法
采用自我护理能力测量表（ESCA）在出院前对两组患者进行自我护理能力评价：包括自护技能、责任感、自我概念、疾病健康知识，共43个问题，采用5级评分制，总分172分，高分者为自护能力强[3]。采用美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心研制的自我效能量表在置管结束后评价两组患者自护的自我效能：包括不适症状管理、自我护理任务管理，共6个条目，各维度0～10分，高分者为自我效能高[4]。自行设计PICC依从性问卷在置管结束后评价两组患者置管自我护理依从性：包括导管日常维护、导管定期复诊维护、无菌操作、日常生活等4个方面，共20个题目，采用4级评分制，总分80分，高分者为依从性高。健康状况包括导管最大流速变化、月均非计划性导管维护次数、PICC相关并发症。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1两组患者自我护理能力情况比较
出院前观察组自我护理能力明显优于对照组，ESCA表的自护技能、责任感、自我概念、疾病健康知识得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.2两组患者自我效能及依从性情况比较
观察组置管期间自我效能和依从性均优于对照组，自我效能量表不适症状管理、自我护理任务管理得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组PICC依从性问卷调查得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。
2.3两组患者健康状况比较
观察组置管期间导管最大流速变化值小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），月均非计划性导管维护次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），PICC相关并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。
3讨论
恶性肿瘤晚期患者身体机能和生活质量低下，而并发恶性胸腔积液则严重加剧患者的不适症状和病情进展，进一步威胁患者生命。其治疗以减少患者肿瘤负荷、抑制远处转移、控制临床症状、提高生活质量为目标，针对恶性胸腔积液采取胸腔穿刺引流、灌注药物治疗都可以有效控制胸腔积液的形成，减轻积液造成的呼吸及循环系统压力，控制肿瘤细胞[5-8]。PICC胸腔置管是有创性操作，而且留置时间较长，在长期家庭生活环境中存在多种导致导管阻塞、皮肤感染、逆行感染、脱管等不良事件的可能[9]，因此在常规计划性导管维护之外，需要患者积极地参与置管期间PICC维护和个人生活行为的护理。PICC胸腔置管维护需要较专业的护理技术，遵守留置管注意事项，对患者要求较高。研究显示，恶性肿瘤患者身心的巨大打击可能严重影响治疗信心，产生消极心态而不能积极配合自我护理，甚至产生放弃的心理状态[10-11]。家属虽然是重要的辅助护理，但无法时刻注意生活细节，因此，对患者进行健康教育是提高胸腔置管日常护理质量的重要措施。
认知行为干预的目的是加强患者的心理基础，以全面的认知和行为引导代替简单的心理安慰，其中关键点是人文关怀，借由人主动关怀、询问、释疑、疏导，逐渐消除心理隔阂和障碍，接受护理帮助和健康教育；恶性肿瘤患者心理处于高度敏感状态，对外界刺激反应可能产生剧烈反应[12]，因此在沟通中注意平等尊重的原则；擅于发现并引导患者积极情绪。研究认为，恶性肿瘤患者在强烈对疾病预后的恐惧之外还存在强烈的求生意愿，求生意愿可以作为心理干预的支点[13-14]，在适当的鼓励引导下可促进产生积极的心理状态，与此同时详细讲解治疗目的和重要性，增加患者对治疗的信心，让患者认知留置导管是积极的治疗行为，而自我护理则是积极的配合治疗和维护治疗顺利进行的积极行为，都将有益于提高生存率和延长生存时间，改善生活质量，从而建立有益的心理基础，调动患者主动性[15]。住院期间是自护技能重要教学阶段，在良好的心理基础之上利用口头、示范、视频、实际操作等形式进行导管维护和日常生活护理相关技能的教学，让患者更全面直观地掌握自护技能，避免以往健康教育中以口头讲述为主的抽象，减少了护理过程中的不确定因素；在操作示范和学习过程中利用互动，让患者有参与感，增加自我责任感[16]；互动过程中营造轻松的氛围，用简单易懂的口语解释操作要点，更有利于不同年龄段患者接受；重视家属的作用，在每次示范教学过程中要求陪伴家属共同学习，为患者日常护理提供正确适当的帮助；在出院前应该对患者自护技能进行监护下的考核，对存在的问题给予及时纠正和强调，以免家庭自我护理过程中出现不当行为引起的不良事件，纠正方式应注意尊重患者，避免刺激患者。本研究在出院前对两组患者自护技能进行对比，结果显示，观察组ESCA表的自护技能、责任感、自我概念、疾病健康知识得分及总分均明显高于对照组，自我护理能力明显优于对照组。同时本研究过程中对陪伴家属进行交流和观察发现，观察组家属对患者给予更多的关怀和理解，自我护理操作技能掌握更准确，由于家属样本异质性加大，故未对家属进行量表比较，但仍提示观察组采用的患者健康教育方式不仅提高患者自护能力，还促进家属技能掌握和对患者的支持。
本研究纳入患者置管时间长达40～90 d，出院在家占据大部分时间，出院前建立联系卡定期电话回访，主动询问患者身体情况、置管状态、心理状态，患者也在有疑问时及时联系医护人员获得解答，形成一种长期的护患交互监督机制，促进患者自护质量提高。结果显示，置管期间观察组患者导管自护的不适症状管理、自我护理任务管理得分及自我效能总分均明显高于对照组，患者对导管维护和日常护理要点的执行力和自觉性更优；观察组依从性总分亦显著高于对照组，表明良好自护自我效能促进依从性提高，而良好的自护和治疗依从性对治疗顺利进行十分有益。在置管期间，对照组患者导管狭窄、阻塞发生率更高，导管流速明显降低，结果显示，对照组导管最大流速变化值明显高于观察组，月均非计划性导管维护次数明显多于观察组，其中主要的非计划性维护原因是导管狭窄和阻塞，表明患者健康教育提高自护技能，从而能有效提高导管维护质量；而观察组导管相关并发症发生率显著低于对照组，其中感染是对照组主要的并发症，而观察组患者更好地掌握日常护理技能并具备较好的自我效能，日常护理更为仔细和谨慎，从而减少由于操作不当导致的感染发生。
总之，以认知行为干预、互动自我护理指导为主的患者健康教育有助于提高患者PICC置管期间自我护理技能、自我效能，降低导管阻塞及并发症发生率，值得临床推广。
