直肠癌是中国常见的恶性肿瘤之一，治疗距肛缘5cm以下的直肠癌仍以经腹会阴联合直肠癌切除术为主。但此手术不但改变了正常的解剖结构，使患者丧失了正常的排便功能，对患者以后的生活、心理都造成了极大的负担，而且临床并发症发生率较高。所以合理全面的护理干预措施可以减少病人的心理负担，提高病人术后生活质量，并且可以降低并发症的发生率。【1-2】
临床资料：
1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年1月在我科行经腹会阴联合直肠癌切除术的80例患者，其中男49例，女31例，年龄在29-69岁之间，平均年龄48岁，对其实行造口护理干预。
1.2 术后情况 76例顺利出院，4例出现并发症，2例发生造口周围皮炎，1例造口水肿，1例造口粘膜分离，经保守治疗后均好转出院。6个月随访时病人心理、身体恢复均可。
2.术前护理：
2.1术前心理护理：病人术前心理变化的原因主要有： 1.对疾病本身及手术的恐惧2.对外形改变的担心3.对造瘘口感到害怕和焦虑。4.对以后生活质量的担心5.产生自卑心理6.因加重了家庭的经济负担感到担心。[3]
护理措施：首先，要建立良好的护患关系，尽详细的了解病人的基本情况，加强与病人沟通，与医师一起给患者讲解相关知识及手术的必要性、手术大致过程、术后可能会产生的影响及解决办法，以此增加患者对疾病的认识、减少恐惧心理从而增加战胜疾病的信心。其次，向患者介绍与其类似或相同疾病的成功病例，增加患者的自信心，第三，嘱咐患者家属与患者多沟通，减少患者的自卑心理；
2.2饮食护理：加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。术前3天给予肠道抑菌药，术前清洁灌肠。
2.3肠造口位置的选择： 造口位置的选择应据患者的体型、原发疾病、造口的目的而定，造口位置不佳会增加术后的护理难度。 理想的造口位置应满足 4 个条件：（1）患者自己能看见，便于自我护理；（2）有足够平坦的腹部皮肤，以利于造口袋的牢固粘贴；（3）位于腹直肌内；（4）避开瘢痕"皮肤皱褶"凹陷"脐部等。 （5） 造口不要选择在患者系腰带的位置，否则影响患者穿衣，而且由于衣服和腰带的摩擦，会使造口出血和造口周围炎的发生率升高。根据以上原则，造口最佳位置应在脐旁腹直肌外侧。[3-4]
3术后护理：
3.1心理护理：术后病人可能会有恐惧，悲观，自卑，焦躁不安，依赖等心理问题，针对这些问题，术后要做到以下几点：（1）给患者提供一个舒适的住院环境，使患者保持愉快的心情（2）与患者积极沟通的同时，可以让患者与其他造口恢复好的患者交流，减少患者的恐惧、焦虑心理，增加患者的自信心。（3）积极争取家属的配合，为患者创造温馨的家庭环境，消除术后的不良情绪。【5】
3.2造口护理：1.注意造口粘膜颜色的变化，有无发黑或发紫。注意造口有无回缩、水肿、出血及化脓。2.嘱患者左侧卧位，以免粪便污染手术切口。3.观察皮肤黏膜的缝线情况，有无缝线脱落、皮肤黏膜分离，以及缝线过敏现象。4.造口开放1周后，应开始扩肛，以保持造口的通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄致排便困难。规范化的造瘘口扩张训练对减少经术后并发症、提高患者生存质量具有十分重要的作用。【6】
3.3皮肤护理：定时清洁造口周围的皮肤，保持造口周围皮肤的清洁和干燥，避免用碱性肥皂和消毒液，选用中性温和的清洗剂。为了防止湿疹皮炎可适当涂抹氧化锌软膏。
3.4造口袋护理：造口袋是造口患者最常用的物品，对造口袋的良好护理不仅可以避免造口周围炎，还可减少臭味，提高生活质量。选择时主要考虑价格、安全性、不发响声、形状、大小和易用程度。在黏贴造口袋时应根据造口的大小及形状裁剪，如果开口过大，造瘘口流出的大便和肠液接触造瘘口周围皮肤，可引起皮炎及破溃； 如果开口过小，底盘压
迫造瘘口会造成血液循环障碍引起肉芽增生。裁剪后要将造口圈磨光，防止损伤造口处的黏膜。贴造口袋时要保持周围皮肤干燥，根据患者的体位决定造口的方向。当造口袋内容物超过1/3时应及时更换、清洗。[7]
3.5并发症的观察及护理
3.5.1造口缺血坏死：术后早期严重并发症，主要是因为手术损伤、造口系膜过紧或腹壁开口太小引起的血液供应不足。术后48～72 h严密观察造口部位肠管是否受压，血运是否良好是防止此并发症的关键，若外置肠管失去光泽，暗紫变黑，分泌物恶臭，说明血运障碍。应用生理盐水或呋喃西林溶液清洗、生物频谱仪照射、康复新溶液持续湿敷，静脉使用川芎嗪及前列地尔注射液等药物改善微循环，一般浅表的轻度造口坏死早期发现及时处理多能改善，如果造口坏死加重深达筋膜层则应尽早于术后48h内行造口重建术。【8】
3.5.2造口出血：主要是受到机械性损伤或血管结扎线脱落所致【9】。术后早期应自己检查造口处辅料，更换造口袋及辅料时应仔细轻柔，避免损伤造口。出血少时可用纱布压迫止血，局部应用止血药，如血管收缩类药物。出血量大时要及时通知医师处理。
3.5.3刺激性炎症（造口周围皮肤炎）：最常见的并发症【10】，轻者局部红肿、压痛、糜烂，严重者可发生溃疡。多因刺激皮肤的消毒液或粪便泄露所致的毛囊炎及白色念珠菌感染。【3】术中止血不彻底导致造口周围间隙积血也是重要原因。可用生理盐水清洗后涂抹氧化锌软膏并覆盖凡士林纱布以保护周围皮肤，保持造口周围皮肤清洁干燥。造瘘口皮肤糜烂者可局部涂擦红霉素软膏；如创面出现细菌感染，则根据严重程度及感染细菌种类，局部或全身使用抗生素。 3.5.4皮肤黏膜分离：术后3个月内发生，造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合分离，可留下一个开放创面。粪水可污染创面，影响愈合，导致感染。可用过氧化氢冲洗、生理盐水外敷，采用藻酸盐敷料及清创胶%溃疡糊等，早期用暴露创面疗法，后期采用封闭创面疗法均取得良好疗效【11】。
3.5.5造口狭窄： 常继发于造口缺血，造口黏膜皮肤分离，随着肉芽组织瘢痕化及瘢痕的收缩，逐渐发生并加重。术后1-2周用戴乳胶手套的食指或小指沾少许石蜡油，插入瘘口近端，以螺旋方向旋转手指，动作缓慢，轻柔，禁止暴力，缓慢扩大瘘口直径至约2. 5 cm，出院指导患者或家属每周 2 次，每次10 min，持续 3 ～6 个月【12】。
3.5.6造口回缩：定义为造口肠管内陷低于表皮至少0.5cm。 常继发于造口处感染和缺血，缺血后的造口回缩与狭窄同时存在。另一类的造口回缩常由于肠段与腹壁的固定不当和游离造口肠段不够充分，使此处结肠张力过大。常见原因有患者肥胖、肠系膜肥厚、术中肠管固定不牢固、术后体重增加过快、术后长期剧烈咳嗽等。造口回缩的直接危害是大便渗漏，易引起造口周围间隙感染及皮肤损害，加大了术后护理难度。护理要点： 尽早发现是关键，一旦发生则需要选择一些特殊的造口护理产品，术后控制体重及减轻增加腹内压的因素是预防造口回缩的重要措施严重的造口回缩需要稳定后行再次手术治疗。
3.5.7造口旁疝： 分腹壁内、皮下、造口内3个亚型，常表现为造口周围局部隆起、包块、坠胀不适，多见于肥胖、营养不良、腹壁薄弱、切口感染、使用激素及长期便秘咳嗽等的患者【13-14】。轻度的造口旁疝可以使用造口腹带压迫，解除任何增加腹内压的因素。如果造成造口狭窄、影响排便，需要手术还纳疝囊并重建造口。
3.5.8造口水肿：与创缘周围组织包裹过紧、感染，结肠造口狭窄致静脉回流受阻有关，要及时解除受压因素，消除水肿可用25%硫酸镁溶液湿敷，严重者可用高渗盐水湿敷。
3.6术后饮食：造口排气后，起初进少量流质，如无腹胀改半流质，少食多餐，逐渐过渡到普食。注意饮食卫生，养成良好的排便习惯。应少吃或不吃易产气及导致腹泻的食物。建议食用酸奶、绿色蔬菜可助于控制粪臭，保持大便通畅，限制膳食纤维的摄入量，以减少排便的量和次数。定时进食，避免进食过快、过多，闭嘴咀嚼食物，进食时少说话。
4出院健康指导：（1）造口袋定期更换，局部保持清洁、干燥。（2）适当参加体育活动，避免重体力劳动，保持规律的生活。穿着应宽松、舒适，避免紧身的衣裤，要定期复查；（3）造口应定期带上手套，用食指和中指深入造口扩张，以防止狭窄而造成排便不畅。（4）如体温超过38℃，腹部感觉疼痛、腹胀、排气、排便停止，请立即就医。（5）在饮食上建议因人而异考虑患者自身特点，如年龄、宗教信仰及特殊疾病对饮食的要求外原则上不忌口，每天至少应喝2L水，多食鱼、蛋、奶、鸡、水果等高营养食物。（6）针对病人术后的一些自卑、自闭、依赖心理，可以定期举办肠造口联谊会来促使患者的心理康复。（7）开设肠造口护理专诊门诊，既提高医务人员专业水平，又方便患者。
