产后情感障碍是产妇产褥期比较常见的一种精神疾患，它包含三种类型：产后心情低落、产后抑郁和产后精神病。无论是哪种类型，都在一定程度上影响产妇的身心健康，这种负性情绪也会波及到产妇的家人、孩子等。作为医护人员，能采取有效的措施预防这类精神疾患，或者及时地识别产妇产后精神障碍，并进行有效地处理尤为重要，笔者将运用循证护理模式分析产妇产褥期的情感障碍影响因素及处理措施，具体如下：
1 相关概念的界定
1.1循证护理
循证护理（Evidence-Based Nursing，EBN）是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程[1]。
1.2产后心情低落
发生率为30～75%，是最常见的产后情感障碍、心境失调。产后出现症状，数日内缓解。临床主要表现为心情起伏不定、易激惹、流泪、睡眠障碍、焦虑和食欲减退。产后心情低落是短时间内轻度的功能失调，大多数产妇会自行缓解，不需治疗，约20%的产后心情低落可发展为产后抑郁[2]。
1.3产后精神病
不常见，发生率（1～2）/1000，是一种非常严重的产后情感疾患，并伴有精神病性症状。临床表现主要为典型的抑郁发作或心境高涨、行为混乱、妄想和幻觉。此类型发作迅速，可在产后48～72小时内出现，多数症状在产后2周内出现[2]。
1.4产后抑郁
此类型情感障碍处于产后心情低落与产后精神病之间，是一种非精神病性抑郁症状，多发生于产后四周内，主要表现以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激惹、烦躁、重者出现自杀等一系列症状为特征的精神紊乱[2]。
2 界定循证问题
需要循证的问题有：①如何预防产后情感障碍的发生？②如何识别和确定产妇出现的症状？③对产妇产后情感障碍的处理策略包括什么？④应对产妇的配偶及家庭成员提供怎样的健康教育？⑤为伴有情感障碍的产妇提供照顾时，对护理人员和医疗机构有何要求？
3基于循证的相关因素分析
3.1生物学因素
（1）遗传因素：家族中有精神病史者，尤其是有家族抑郁症史的产妇，产后情感障碍，特别是抑郁症的发生率较无家族史的产妇高。说明家族遗传是产妇发生情感障碍的一个较大危险因素[3]。
（2）产时因素：一些研究表明，有剖宫产、产时并发症、产钳助产、自然分娩时产程延长、疼痛异常、难产、对分娩有恐惧心理及分娩过程中的紧张情绪等情况的产妇易发生产后情感障碍[4]。
（3）躯体疾病状态：有研究显示，孕产妇患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症、尿路感染、乙肝等，这类孕妇常背负很大的压力，产后因为担心胎儿健康常常情绪低落，易发生产后情感障碍[5]。
（4）内分泌因素：有资料研究表明，产后情感障碍中产后抑郁的发生与内分泌激素的变化密切相关，产后雌二醇（E2）和孕酮（P）的变化与Edingburgh产后抑郁量表（ EPDS）、Beck抑郁量表（ BDI）评分呈显著负相关[6]。
3.2社会心理因素
（1）产妇人格特征：产妇的个性特征是引发产妇产后情感障碍的重要因素之一。产后情感障碍多发生于内向性格、敏感性格及神经质型的产妇，一般情况下，这类产妇往往缺乏自信与安全感、情绪起伏不定、易紧张焦虑、自卑等出现多种负性情绪[2]。
（2）产妇职业及文化程度：一些研究表明，文化程度高的产妇往往思虑较多问题，要求一般较高，背负的精神及社会压力较大，易发生产后情感障碍。因为文化程度高的产妇一般年纪较大，对妊娠及分娩的考虑较多[7]。Emma[8] 等的循证医学研究表明， 产妇文化程度与产后情感障碍，尤其是抑郁的发生无关。目前研究结果不一致， 在文化程度对产后情感障碍的关系上，还需进一步探讨。某些研究显示，干部、知识分子职业较其他职业产妇更易出现产后情感障碍，与生活节奏快、责任大关系较密切[9]。
（3）生活事件：研究表明，易使产妇发生产后情感障碍的不良生活时间包括：新生儿性别（生女婴被忽略）、职业、居住环境不良、经济条件拮据、早产儿或带有遗传性、传染性疾病、家庭矛盾、夫妻不和、畸形儿等[10]。这些不良生活事件易诱发产妇发生产后情感障碍。
（4）社会支持系统：社会因素是影响产妇发生产后情感障碍的外在重要因素，社会支持一般包括情感支持、物质支持，而社会支持的缺乏会显著增加产后情感障碍的发生，通常社会支持缺乏主要表现在：缺乏家庭支持（尤其是配偶的情感支持）、缺乏知心朋友、缺少可以交换意见的对象、感到社交孤立。研究表明，来自丈夫及亲友的有效情感支持能增加产妇的耐受、应对及解决负性情绪的能力，而丈夫则是最有力的社会支持，婚姻满意度低下、家庭纠纷较多的产妇产后较易发生情感障碍，尤其是抑郁症[11]。
综上所述，产后情感障碍是多因素作用的结果，根据流行病学现况调查和预测性研究的meta分析结果得出，产后情感障碍较强的预测因子分别为产前焦虑情绪、个人和家庭抑郁史、不良生活事件和缺乏社会支持[2]。
4 循证实践
4.1检索循证资源
通过前期的循证问题，查找经过循证后形成的证据，检索循证资源。途径包括：Cochrane图书馆、JBI循证实践中心数据库、循证护理杂志（Evidence Based Nursing）等。处理产后情感障碍的干预措施主要来源于加拿大安大略省注册护士协会《最佳护理实践指南》中的“产后抑郁的干预” [2]。证据分级系统为（RNAO，2005）。 4.2基于循证实践的处理措施
4.2.1产后情感障碍的预防
研究表明，对较易发生产后情感障碍的产妇进行产前干预未能有效预防产后情感障碍，尤其是产后抑郁症的发生。在Cochrane综述中查询到，给与孕产妇产前到产后一个持续过程的干预措施在降低产后情感障碍，尤其产后抑郁症中没有明显的效果（Ⅰа级证据）[12]。
医护人员给予产妇产后有效地家庭访视可预防产妇情感障碍的发生，访视期间，医护人员可以与产妇家庭建立良好的信任，提供产妇产褥期并发症的健康教育、小儿喂养的指导，帮助产妇适应母亲角色，给与婴儿预防保健[2]。资料表明，医护专业人员提供的产后支持可以有效预防产后情感障碍的发生，而非专业人员的产后家庭访视支持无预防效果（Ⅰа级证据）[13]。
4.2.2识别和确定产后情感障碍
主要是识别和确定产后抑郁症状。目前国际上通用的产后妇女的自陈测量工具是已被临床诊断证实的Edingburgh产后抑郁量表（ EPDS）。采用Edingburgh产后抑郁量表（ EPDS）可以较快识别产后妇女情感障碍症状，就可以采取有效的措施防止情感障碍，尤其是抑郁程度的加重（Ⅲ级证据）。
资料表明，可用Edingburgh产后抑郁量表（ EPDS） 在产后一年内的任何时间进行抑郁症状的识别及重复测定（Ⅲ级证据）[2]。
研究显示，产妇独自完成Edingburgh产后抑郁量表（ EPDS）较之有家属或其他人员在场的产妇准确率更高，因此鼓励产妇独自填写抑郁量表（Ⅲ级证据）[2]。
Edingburgh产后抑郁量表（ EPDS）运用时并非十全十美，结果有时会出现假阴性或假阳性，研究表明，确诊产妇产后抑郁症状要通过产后抑郁量表（ EPDS）要与临床判断相结合，不能作为诊断性测量（Ⅲ级证据）[2]。
4.2.3产后情感障碍的处理
家庭成员（父母、配偶、孩子、兄弟姐妹、旁系亲属等）支持首先可以及早识别产妇产后的情感障碍及一些负性情绪，缓解产妇的应激性压力，其次也改善家庭成员的精神状况，有研究表明，情感障碍产妇的配偶也可能存在情感障碍症状（Ⅰb级证据）[2，14]。在Cochrane综述中查询到，产妇照护者和（或）医护人员的支持能有效减轻产妇情感障碍症状。
产妇社会支持的缺乏会显著增加产后情感障碍的发生，为缓解产后抑郁症状，可以通过社会支持系统指导情感障碍产妇的应对负性情绪，提供健康教育。研究显示，社会支持中一种特殊群体类型，即同伴支持（产妇对产妇，母亲对母亲）在减轻产妇情感障碍，尤其是抑郁症状中有明显的效果。医护人员可组织建立同伴团体，开展活动，让产妇根据自身的情况参与利用此类资源，对存在情感障碍的产妇提供心理支持（Ⅱb级证据）[15]。
资料表明，产妇可以积极参与自我照顾活动，与医护人员一起对抗、治疗产后情感障碍（Ⅳ级证据）。自我照顾活动通常包含饮食、睡眠、运动等，可以有效促进健康。作为医护人员，可根据产妇的个体情况并通过班杜拉自我效能管理、动机教育支持产妇的自我照顾活动[15]。
产妇情感障碍较严重的是产后抑郁症和产后精神病这两种类型。针对产后抑郁症，心理治疗与咨询是一种有效的手段。Cochrane的一项随机对照研究显示，针对产后抑郁症的人际心理治疗（IPT）是一种效果明显的治疗手段，可显著减轻产妇抑郁症状[16]。另一项随机对照研究表明，认知行为治疗以及心理咨询也可缓解产妇抑郁症状，效果依个体情况而定[17]。其次非特异性心理咨询（non-directive counseling）是研究中最为提倡的一种治疗方法，一般包括意向性倾听等，这种方式可有效提高中度情感障碍产妇的康复率，而对于严重产后精神病及抑郁症者效果不好，所以将重症者转诊进一步医疗评估和处理（Ⅰb级证据）[15]。
重度抑郁症或者情感障碍中最严重的产后精神病需借助精神科药物治疗。但目前研究关于药物方面的内容较少，其次无法确定药物剂量对婴儿的影响。研究方法的不便，母乳中的药物浓度及对婴儿的影响也需要论证（Ⅳ级证据）[2]。
4.2.4强化专科护理教育和培训
此项主要针对为产妇提供护理的护士和其他医务人员。护士对产妇产后情感障碍的护理能力提升可以为产妇及其家庭提供更好的支持及帮助（Ⅲ级证据）[15]。
4.2.5加强医疗机构和政策的支持
医疗部门应建立针对性的护理路径和方案用来指导实践，以确保产后情感障碍妇女能够得到有效的干预和处理（Ⅲ级证据）[15]。医疗机构也可以提供产后情感障碍妇女护理的基础和教育（Ⅳ级证据）[15]。
5 体会
由于多重因素的影响与作用，产后情感障碍的发病率较高，给产妇及其家庭造成了严重的困扰，严重者危及产妇生命。这类人群的特殊性让我们意识到，加强产妇产后的心理照护及健康宣教很有必要，但如何做才会取得显著效果值得深思，本文从一种循证的角度运用循证护理理念，通过循证护理模式的四个步骤循证问题、循证支持、循证观察及最后的循证应用，首先找出产妇发生产后情感障碍的相关因素及问题，再通过循证实践查找经过循证后形成的证据，检索循证资源。在这个过程中，护理人员不仅要依托于临床实践，还需要结合产妇及其家庭支持系统的需求，慎重考虑，才能做出最专业的判断。
