[摘要] 目的 分析乳腺癌筛查在早期乳腺癌诊断中的应用，了解农村适龄妇女乳腺癌筛查的知信行（KAP）现状，旨在探讨适合农村妇女乳腺癌筛查的服务模式。 方法 2013年1月～2014年12月采用整群抽样的方式选取常熟市辛庄地区农村妇女为筛查对象，通过社区-医院联动的乳腺筛查及乳腺癌预防KAP问卷调查的方式分析乳腺癌筛查及KAP现状，并对比分析乳腺癌初筛者与曾接受筛查者相关情况。 结果 本次共筛查2098名农村妇女，共检出乳腺癌82例，检出率为3.91%，曾接受筛查人群的检出率为2.23%，明显低于初次筛查人群4.43%（P < 0.05）；乳腺癌筛查的敏感性、特异性、准确性分别为91.8%、96.3%和94.3%；曾接受筛查者的乳腺癌知识、信念、行为得分均明显高于初次筛查者（P < 0.05）。 结论 社区卫生服务机构-医院联动的筛查模式，可有效提高农村妇女乳腺癌的早诊早治率，同时应进一步加强农村妇女乳腺癌防治知识的宣传教育。
[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（b）-0035-04
Application of breast cancer screening for rural women in China in early diagnosis of breast cancer and status of knowledge， attitude and practice
WU Danping1 ZHANG Hongdan1 FU Wei2 WANG Bo1 SHANG Jiangfeng1 SONG Jia1
1.Department of Thyroid Breast Surgery， No.1 People's Hospital of Changshu， Jiangsu Province， Changshu 215500， China； 2.Department of Oncology， No.1 People's Hospital of Changshu， Jiangsu Province， Changshu 215500， China
[Abstract] Objective To investigate application of breast cancer screening in early diagnosis of breast cancer， understand the status of knowledge， attitude and practice （KAP） of age women in rural areas， aimed to explore suitable service mode of breast cancer screening in rural areas. Methods With the method of cluster sampling， rural women in Xinzhuang District of Changshu City were selected as screening objects. During January 2013 to December 2014， the breast cancer screening and status of KAP were analyzed through breast screening based on the linkage of community-hospital and KAP questionnaire， and the relevant information between preliminary screening population and multiple screening population was comparatively analyzed. Results Of 2098 women in rural areas， 82 cases of breast cancer were detected， the detection rate was 3.91%. The detection rates in preliminary screening group and multiple screening group were 2.23%， 4.43%， with statistically significant difference （P < 0.05）. The sensitivity， specificity and accuracy of breast cancer screening was 91.8%， 96.3% and 94.3% respectively. The scores of knowledge， attitude and practice in preliminary screening group were significantly higher than those in multiple screening group （P < 0.05）. Conclusion Screening model based on community health service center-hospital， can effectively improve the rates of early diagnosis and early treatment of breast cancer in age women in rural areas， at the same time the propaganda and education of prevention knowledge to breast cancer should be strengthened. [Key words] Breast cancer； Screening； Early diagnosis； KAP； Survey
乳腺癌是全球范围内女性癌症的第一杀手，据WHO国际癌症研究中心的最新数据估计，我国乳腺癌的平均发病率为35/10万～45/10万，并以3%的速度增加，农村升高幅度高于城市，且发病年龄呈年轻化趋势[1-2]。目前，乳腺癌尚缺乏有效的病因预防措施，但却是可以通过早期筛查、早发现癌前病变或早期癌症而降低病死率的恶性肿瘤之一[3-4]。我国乳腺癌筛查起步较晚，筛查技术也尚在探索阶段，不同地区乳腺癌筛查及相关知识的普及程度悬殊较大，尤其是农村地区受经济条件的影响，妇女自我保健意识较差，定期检查机会少[5-6]，且针对农村妇女乳腺癌预防知信行的调查仍鲜有报道。本研究拟通过对常熟市40～60周岁的农村妇女开展乳腺癌免费筛查，并了解乳腺癌预防知信行现状，旨在为探索一套适合常熟市农村妇女乳腺癌筛查的服务模式提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 对象
2013年1月～2014年12月采用整群抽样的方式选取常熟市辛庄地区2098名农村妇女为筛查对象。纳入条件：①年龄在40～60岁的参加居民基本（农村合作）医疗保险的本市户籍妇女；②自愿参加筛查；③排除妊娠妇女、曾行乳腺癌切除术及近期接受相关治疗的患者。
1.2方法
1.2.1 筛查方法 包括初筛和异常病例的检查及随访两个部分，首先由辛庄社区卫生服务中心（卫生院）采用乳腺临床检查对妇女进行乳腺癌的初步筛查，包括体检检查、乳腺的视诊、触诊等。有下列情况者视为乳腺临床检查阳性或高危病例，需到指定的市级医院进行进一步的乳腺超声检查：乳腺癌家族史、乳房压痛、扪及包块、腺体质地不均或腺体局限性增厚。而对超声检查可疑或阳性病例进行乳腺钼靶检查，以明确诊断。
1.2.2 知信行情况调查 采用自行设计的乳腺癌筛查知信行调查问卷，问卷内容含两个部分：①一般人口学资料：包括年龄、婚姻状况、职业、文化程度、收入等；②乳腺癌知信行情况（KAP）[7]：共30题，包括乳腺癌预防知识知晓情况（16题，0～16分）、预防态度和措施（14题，14～70分）、乳腺癌预防行为和检查情况（3题，0～3分），得分越高，KAP情况越好。共发放调查问卷2098份，回收问卷2098份，其中有效问卷2048份，有效回收率为97.6%。
1.3 质量控制
在项目开展前举办专项技术培训班，邀请有关专家对所有筛查人员进行技术培训和信息管理的培训。成立筛查小组，由组长、质控员、预约登记人员、问卷调查员组成，共同实施质量控制，对筛查过程、数据收集等进行统一协调管理。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同年龄、筛查次数的乳腺癌检出情况比较
本次筛查共检出并经病理确诊的乳腺癌82例，检出率为3.91%（82/2098），年龄40～60岁，平均（51.3±2.8）岁。40～<50年龄段与50～60年龄段的乳腺癌检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.99，P > 0.05）。曾接受筛查人群的检出率为2.23%，明显低于初次筛查人群4.43%，差异有统计学意义（χ2=4.87，P < 0.05）。见表1。
2.2 乳腺癌筛查与病理诊断结果比较
本次筛查共发现乳房实性或囊实性194例，其中良性肿块109例，恶性肿块85例，经病理诊断后证实，良性肿块112例，恶性肿块82例。乳腺癌筛查的敏感性、特异性、准确性分别为91.8%（78/85）、96.3%（105/109）和94.3%（183/194）。见表2。
表2 乳腺癌筛查与病理诊断结果比较（例）
2.3 不同筛查人群的KAP得分情况比较
初次筛查者和曾接受筛查者分别有475、1573例接受调查。曾接受筛查者的乳腺癌知识、信念、行为得分均明显高于初次筛查者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
目前，作为乳腺癌的二级预防措施，乳腺癌筛查已被公认为恶性肿瘤中最能有效地提高患者生存率和降低病死率的群防措施[8]。大量研究显示，近年来欧美地区乳腺癌死亡率明显下降的重要原因之一就是筛查的成功实施[9-10]。合理的筛查对于乳腺癌的早期诊断、增加“保乳”手术的机会、提高治愈率、改善患者生活质量具有重要意义。因此，WHO现已将乳腺癌纳入应开展人群筛查的癌症之一。但数据显示，我国妇女对乳腺癌筛查行为持有率较低，仅为33%～49%，且农村地区显著低于城镇地区，严重影响了乳腺癌的预防效果[11]。
考虑到基层医疗机构医疗设备及医疗技术较落后，本研究拟通过基层卫生服务中心与市级医院联动的方式，对农村地区妇女开展乳腺癌筛查工作。首先由基层卫生服务中心在上级医院的指导下开展筛查和诊断，对于确诊的乳腺癌患者转诊至上级医院接受治疗，形成社区、医院一体化的新模式。筛查结果显示，共检出乳腺癌82例，检出率为3.91%，明显高于2007年全国乳腺癌筛查的结果60.91/10万，且曾接受筛查人群的检出率明显低于初次筛查人群（P < 0.05），说明该地区乳腺癌的患病率较高，定期检查对于早期乳腺癌的诊断十分必要。此外，本次乳腺癌筛查的敏感性、特异性、准确性分别为91.8%、96.3%和94.3%，说明通过妇科检查、乳腺临床检查初筛后联合乳腺超声、乳腺钼靶检查，有较高的准确性，有助于早期乳腺癌及癌前病变的发现和诊断。
大量研究已证实，乳腺癌的发生涉及多种因素共同作用，其中包括遗传因素、环境因素、生物因素及不良的生活方式与生活习惯等，虽然遗传因素在医学上尚无法彻底改变，但其余绝大多数患者的生活环境以及生活习惯均与乳腺癌的发生密切相关，而这些因素都是可以通过后期的健康教育与行为干预来加以控制[12-16]。本研究对KAP的调查发现，农村妇女对乳腺癌预防知识的认知较差，对自己罹患乳腺癌的可能性认识不深，且乳腺自检率较低，因此目前我国乳腺癌筛查行为的现状仍不容乐观。本研究结果明显低于陈瑜等[17]对上海等发达地区妇女的调查结果，究其原因，主要是辛庄位于农村偏远地区，妇女受经济、卫生等条件的制约，乳腺癌预防知识的认识不足，缺乏乳腺保健意识。此外，加上传统妇道观念与羞涩心理的影响，也一定程度上导致影响了筛查在农村地区的推广[18-19]。研究还发现，曾接受筛查组的乳腺癌知识、信念、行为得分均明显高于初次筛查组（P < 0.05）。一般来讲，知是基础，信是动力，行是目标，而使受教育者实现知信行的统一是达到改变行为关键所在。因此，应进一步加强妇女乳腺癌防治知识的宣传教育，尤其要做好农村地区妇女的宣教工作。同时在实际操作中提供必要的便利检查条件，消除筛查的不利因素，从而鼓励促使妇女接受乳腺癌筛查。 综上所述，鉴于农村地区卫生服务设施和医疗技术等卫生资源的可及性限制，可建立社区卫生服务机构-医院联动的筛查模式，以医联体为平台，切实提高农村妇女乳腺癌的早诊早治率，防控乳腺癌的发生发展，并为其他农村地区开展乳腺癌筛查工作提供参考。
