[摘要] 目的 分析综合护理在前置胎盘期待疗法中的应用效果。 方法 选择2010年1月～2014年12月在陕西省榆林市第二医院妇产科住院治疗的55例前置胎盘患者为研究对象，根据入院时间将2010年1月～2012年12月的30例患者作为对照组，2013年1月～2014年12月的25例患者作为观察组。对照组患者给予前置胎盘常规护理，观察组患者在常规护理的基础上给予心理护理、饮食指导、会阴护理等综合护理措施。观察两组患者期待治疗后终止妊娠时间、产后出血量、产褥感染及胎盘植入的发生情况；观察两组新生儿出生后1 min Apgar评分、体重、足月儿、呼吸窘迫综合征及死亡发生情况；比较两组患者的护理满意度。 结果 积极治疗后，两组患者阴道流血情况均得到有效改善，妊娠时间得到有效延长。观察组终止妊娠时间晚于对照组[（36.9±12.5）比（35.2±10.1）周]，产后出血量少于对照组[（381.6±20.2）比（485.3±23.7）mL]、产褥感染及胎盘植入发生率低于对照组（8.00%比26.67%，0.00%比6.67%），差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者均适时行剖宫产终止妊娠，观察组新生儿出生后1 min Apgar评分及体重高于对照组[（9.5±1.8）比（8.1±1.3）分，（3.2±0.3）比（2.4±0.9）kg]，足月儿比例高于对照组（24.0%比13.3%），新生儿呼吸窘迫综合征及死亡发生率低于对照组（4.0%比20.0%，0.00%比6.67%），差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者护理满意度为92.0%，对照组为70.0%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 前置胎盘期待治疗中实施综合护理可延长孕龄，改善妊娠结局，降低新生儿的死亡率，值得临床推广应用。
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（a）-0165-04
Comprehensive nursing effect in patients with placenta previa treated by expectant treatment
YE Hongmei
Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Hospital of Yulin City， Shaanxi Province， Yulin 719000， China
[Abstract] Objective To analyze application effect of comprehensive nursing in placenta previa treated with expectant treatment. Methods 55 patients with placenta previa from January 2010 to December 2014 in the Second Hospital of Yulin City in Shaanxi Province were chosen as research objects. According to admission time， 30 patients from January 2010 to December 2012 were selected as control group， 25 patients from January 2013 to December 2014 were selected as observation group. Patients of control group were given routine nursing of placenta previa， while patients of observation group were given comprehensive nursing， such as psychological nursing， diet guidance， perineum nursing. Pregnancy termination time， postpartum bleeding， the occurrence of puerperal infection and placenta implantation between two groups of patients were observed. Apgar score after born of 1 min， body weight， full-term infants， the occurrence of respiratory distress syndrome and death between two groups of babies were observed. Nursing satisfaction of patients between two groups were compared. Results After active treatment， vaginal bleeding of patients in two groups were effectively improved， pregnancy time was effectively prolong. Termination time of pregnancy in observation group was later than that in control group [（36.9±12.5） vs （35.2±10.1） weeks]， the amount of postpartum bleeding in observation group was less than that in control group [（381.6±20.2） vs （485.3±23.7） mL]， the incidence rate of puerperal infection and placenta implantation in observation group were lower than that in control group （8.00% vs 26.67%， 0.00% vs 6.67%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. All the patients of two groups were given timely cesarean section to end the gestation. Neonatal Apgar score after born of 1 min and body weight in observation group were higher than that in control group [（9.5±1.8） vs （8.1±1.3） points， （3.2±0.3） vs （2.4±0.9） kg]， ratio of full-term newborn in observation group was higher than that in control group （24.0% vs 13.3%）， the incidence rate of neonatal respiratory distress syndrome and neonatal death in observation group were lower than that in control group （4.0% vs 20.0%， 0.00% vs 6.67%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Nursing satisfaction rate of patients in observation group was 92.0%， the control group was 70.0%， the difference between two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive care can prolong the gestational age of patients with placenta previa treated by expect treatment， improve pregnancy outcome， reduce neonatal mortality rate， it is worthy of clinical popularization and application. [Key words] Comprehensive nursing care； Placenta previa； Expectant treatment
前置胎盘是发生于妊娠晚期较为严重的妊娠期并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘，是妊娠期的严重并发症。出血原因是随子宫增大，附着于子宫下段及宫颈的胎盘不能相应地伸展而引起错位分离导致阴道无痛性出血。初次流血一般均较少，但随着子宫下段不断伸展，出血频率及出血量逐渐增加。反复或大量的阴道流血可导致贫血，甚至发生失血性休克，因此胎儿极易发生缺氧、宫内窘迫，严重者胎死宫内，所以及时有效的治疗显得极为重要。目前对于前置胎盘患者多采用期待疗法，但疗效不佳，有研究显示，护理干预可以减少前置胎盘患者出血量及降低围生儿的死亡率等[1]。陕西省榆林市第二医院（以下简称“我院”）于2013年开始对前置胎盘患者实施综合护理干预，本研究选择综合护理实施前后的55例前置胎盘患者作为研究对象，比较不同护理方式患者的妊娠结局。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2014年12月在我院妇产科住院治疗的55例前置胎盘患者为研究对象，年龄20～34岁，孕龄29～36周，所有患者均为中央型前置胎盘。根据入院时间将2010年1月～2012年12月收治的30例患者作为对照组，2013年1月～2014年12月收治的25例患者作为观察组。排除妊娠合并高血压、妊娠期糖尿病患者。
1.2 药物治疗
患者入院后，均给予硫酸镁、沙丁胺醇、硝苯地平等抑制宫缩治疗，以免子宫收缩增加胎盘剥离面出血。25%硫酸镁16 mL加入5%的葡萄糖液100 mL中快速静脉滴注（<30 min滴完），此后给予25%硫酸镁50 mL加入5%的葡萄糖液500 mL中，30～40滴/min。用药过程中密切观察患者的心率、呼吸、尿量、膝腱反射，严密监测患者的血镁浓度，避免镁中毒，同时备好10%葡萄糖酸钙注射液。镁中毒判断标准：膝腱反射消失；呼吸<16次/min；尿量<600 mL/24 h或<25 mL/h。当患者出现镁中毒征象或心率>130次/min时应减慢滴数，当心率>140次/min时，应立即停用硫酸镁，必要时给予10%葡萄糖酸钙注射液。此外，根据患者的孕龄（>32周）适时给予地塞米松促胎肺成熟。每日定时吸氧，3次/d，以增加患者及宫内胎儿的血氧供应，减少出血量。尽量延长孕龄至足月，胎儿发育成熟后适时剖宫产终止妊娠。
1.3 护理方法
对照组患者给予前置胎盘患者常规护理，观察组患者在常规护理的基础上给予心理护理、用药指导、预防并发症发生等综合护理措施。
1.3.1 常规护理 嘱患者绝对卧床休息，左侧卧位，以增加子宫和胎盘血流量，增加胎儿供氧；教会家属如何在床上进行大小便，指导并协助患者家属在床上对患者进行洗头、擦拭身体等卫生护理，避免一切用力的活动，以免出血；密切监测患者的血压、呼吸、脉搏等一般生命体征；密切观察患者阴道流血情况；密切监测胎心及胎动次数并详细记录。
1.3.2 饮食指导 前置胎盘患者长期或反复阴道流血，加上患者处于孕期，极易发生贫血，因此应加强对患者的饮食指导，多进食高蛋白、高纤维及富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏、豆类以及蔬菜、水果，增强患者的抵抗力，保持大便通畅，避免便秘或大便不畅用力排便及用力咳嗽、打喷嚏等导致的宫腔压力增加，促进阴道出血。对于流血较多患者应密切监测其血常规，了解贫血状况，必要时给予硫酸亚铁、输血等治疗。
1.3.3 会阴护理 前置胎盘患者长期或反复阴道流血极易发生贫血，患者抵抗力下降，且由于胎盘前置，接近宫颈内口，极易因为细菌上行导致宫内感染，因此应加强会阴护理，尽量减少感染源，如患者排便后用新洁尔灭消毒液冲洗外阴，每日用碘伏擦洗外阴，并用消毒会阴垫保持外阴清洁、干燥，避免各种刺激。
1.3.4 心理护理 前置胎盘常常发生于孕龄28～36周，此时胎儿尚未完全成熟，因此患者及其家属对于此时的阴道流血感到恐慌、焦虑，担心母婴的健康和安全，且入院常需绝对卧床休息，且住院时间较长，加上对医院环境不适宜，常常影响患者的睡眠质量，极易产生失眠、焦虑等，这些因素均会导致患者精神紧张，甚至诱发子宫收缩，加重阴道流血，因此对患者进行必要的心理疏导极为重要。护理人员积极主动地与患者进行沟通、交流，了解其心理状态，进行针对性的心理疏导。对其进行前置胎盘等相关知识及治疗方案的讲解，列举一些成功治疗的案例，缓解其紧张情绪，增强治疗自信心。同时，保持病房环境干净、舒适，播放一些轻音乐，增加一些多媒体、宣传画等设施，使患者了解疾病的同时转移注意力，缓解紧张、焦虑的情绪。此外，通过对疾病的了解，与护理人员的积极沟通，可增强患者及家属的治疗依从性。
1.3.5 急救处理 前置胎盘最为危险的结局是大出血，因此患者入院后应立即抽血进行血型鉴定及交叉配血，以备大出血发生时的输血治疗；备好各种输血器材及抢救设施，尤其是新生儿的抢救设施。
1.4 观察指标
观察两组患者期待治疗后终止妊娠时间、产后出血量、产褥感染及胎盘植入的发生情况；观察两组新生儿出生后1 min Apgar评分、体重、足月儿、呼吸窘迫综合征及死亡情况；调查两组患者对护理的满意度。
1.5 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者年龄、入院孕龄、胎次等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。 表1 两组患者一般资料比较
2.2 两组患者产后一般情况比较
经积极治疗后，两组患者阴道流血情况均得到有效改善，妊娠时间得到有效延长，延长1～7周，平均孕龄（36.1±10.1）周。观察组终止妊娠时间明显晚于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组产后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组产褥感染及胎盘植入发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组患者产后一般情况比较
2.3 两组新生儿一般情况比较
观察组新生儿出生后1 min Apgar评分及体重高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者均适时行剖宫产终止妊娠，两组足月儿发生率比较差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组新生儿呼吸窘迫综合征及死亡发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组新生儿一般情况比较
2.4 两组患者护理满意度比较
治疗后对两组患者进行护理满意度调查，观察组23例患者表示满意，满意度为92.0%；对照组21例患者表示满意，满意度为70.0%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
前置胎盘是妊娠期常见的严重并发症，其发病机制不十分明确，文献报道其与多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等有关[2]。有学者对7350例患者中59例前置胎盘患者进行病因分析发现，盆腔炎症者占44.08%，人工流产者占40.68%，有剖宫产史者占5.08%，原因不明者占10.16%[3]。正常情况下，胎盘应附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁上，人工流产及剖宫产手术均可引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血供不足，为了摄取足够的营养胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段，以致胎盘离开其正常附着部位，随着孕周增加，子宫逐渐增大，而胎盘不能相应伸展而引起胎盘剥离导致出血。临床上，根据胎盘附着部位将前置胎盘分为3种类型：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖者为完全性前置胎盘或中央性前置胎盘；宫颈内口部分被胎盘组织覆盖者为部分性前置胎盘；胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口者为边缘性前置胎盘。
目前临床上对于前置胎盘的治疗多采用期待疗法，它是一个综合的治疗过程，主要是通过抑制宫缩、纠正贫血等对症处理减少出血量、延长妊娠时间，待胎儿发育成熟终止妊娠。期待疗法存在随时出血的可能，应密切观察病情、及时对症处理，同时做好急救配合，有效防止并发症的发生。根据前置胎盘的类型选择终止妊娠的方式，对于中央型前置胎盘患者一般选择剖宫产，而对于出血量不多、病情稳定、产妇一般情况好的边缘性前置胎盘患者可进行阴道试产。本研究选择我院妇产科实施综合护理前后中央型前置胎盘患者55例为研究对象，比较综合护理实施前后患者的妊娠结局及护理满意度，所有患者均选择剖宫产，其中足月产10例。本研究发现，积极治疗后，两组患者阴道流血情况均得到有效改善，妊娠时间得到有效延长，观察组终止妊娠时间明显晚于对照组，足月新生儿所占比例高于对照组，提示综合护理可延长患者孕龄；观察组产后出血量少于对照组、产褥感染及胎盘植入发生率低于对照组，提示综合护理可降低产后并发症的发生率；观察组新生儿出生后1 min Apgar评分及体重高于对照组，提示综合护理有助于延长患者的孕龄，延长宫内胎儿孕育时间，从而降低新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿死亡发生率，结果与相关研究一致[4-12]。欧阳平[13]研究发现，综合护理可提高患者的治疗依从性，有效改善期待疗法在前置胎盘的妊娠结局，由于前置胎盘患者需要绝对卧床休息，且长期流血，患者极易产生焦虑、抑郁等负性情绪，从而影响患者的治疗依从性。本研究为回顾性研究，无法对患者的治疗依从性进行分析，但从两种护理干预后的效果可见，综合护理可通过改善患者的心理状态，增强其对疾病相关知识的了解，从而增强患者的治疗依从性。本研究对治疗后两组患者的护理满意度进行比较发现，观察组满意度为92.0%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P < 0.05），可见综合护理不仅提高了患者的疗效，也提高了患者的护理满意度，与相关研究结果一致[14-18]。
综上所述，前置胎盘期待治疗中实施综合护理可延长孕龄，改善妊娠结局，降低新生儿的死亡率，值得临床推广应用。
