【摘 要】 目的：探讨舒适护理在门诊经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）维护中的应用价值。方法：将行PICC治疗的肿瘤患者共82例纳入研究并随机分组，对照组40例患者采用常规护理，观察组42例在此基础上加用舒适护理。观察两组患者一次穿刺置管成功率，舒适度及术后并发症发生情况。结果：观察组患者一次穿刺置管成功率，轻中度不舒适率高于对照组，术后并发症发生率却更低，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：舒适护理可显著改善门诊PICC治疗患者舒适度，还可提高一次穿刺置管成功率，有效避免术后并发症发生，优于传统护理模式，值得推广。
【中图分类号】R248.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0171-02
PICC具有创伤小、易操作、留置时间长、血管定位准确等优点，近年来被广泛应用于目前已广泛应用于肿瘤化疗病人的治疗。自PICC应用以来，诸多学者对此进行了不断的改进，导管已从单腔改变为耐高压的双腔导管，PICC置管术也由传统置管发展为B超声、心电图辅助下塞丁格技术置管，使成功率显著提高，并有效预防了并发症的发生，最大程度减少了患者痛苦[1]。但作为侵入性操作，仍会造成疼痛，且置管后可引起诸多不便，因而大多患者在治疗前常存在不同程度恐惧心理，降低了治疗依从性，增大了置管难度[2]。随着护理学的发展，护理工作不再局限于单纯的技术操作，保障患者的舒适度也已成为研究的重点。笔者应用舒适护理干预效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年11月至2016年1月于我院确诊为肿瘤（各类肿瘤诊断标准参照第6版《外科学》 [3]）的患者共82例，依据随机数据表法进行分组。对照组中男24例，女16例，年龄最小29岁，最大79岁，平均年龄（53.02±8.35）岁。肿瘤类别：胃癌8例，乳腺癌6例，肺癌11例，肝癌6例，肠癌6例，胰腺癌2例，淋巴瘤1例。置管方式：前臂置入4例，上臂置入36例。肱静脉置管8例，贵要静脉置管29例，经头静脉置管3例；观察组中男25例，女17例，年龄最小27岁，最大78岁，平均年龄（54.25±8.68）岁，肿瘤类别：胃癌9例，乳腺癌5例，肺癌10例，肝癌8例，肠癌7例，胰腺癌3例。置管方式：前臂置入6例，上臂置入36例。肱静脉置管9例，贵要静脉置管28例，经头静脉置管5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1.2 纳入标准 ①符合诊断标准，并已知情同意者；②所有患者均经我院医学伦理会审核通过；③年龄18-75岁者；④初次治疗者。
1.3 排除标准 ①不符诊断标准者；②曾行PICC失败者；③严重精神病不配合者；④情绪过于焦虑，紧张，难以配合者。
1.4 方法 对照组采用常规护理：①接诊时时态度应和蔼，接诊过程中如遇疑难问题应及时询问PICC专家。②维护时：换药时嘱患者端坐于座位上，对于初次更换这应询问是否存在安尔碘松节油、乙醇过敏史，从而选择消毒溶液，并标记于维护手册。从上至下将旧敷料拆除。换药过程应观察导管周围部分皮肤，观察穿刺点有无肿胀、发红、渗液及渗血，是否存在导管移位，一旦发现应及时处理。对导管夹进行固定处理，摆放体外导管呈“S”型，对位并顺势展平贴膜。将导管及周边捏牢，按压整片敷料自内向外，采用医用胶布对肝素帽及连接器进行固定处理。③维护后：最后记录维护手册，将携管的注意事项详细告知患者。
观察组在常规护理基础上加用舒适护理。（1）接诊时：①专门安排两名熟悉PICC的专业护士接诊，并配有1名PICC专家现场指导，提高患者及家属安全感。②了解患者复诊的时间，结合其家属时间安排情况制定维护时间，减少其等候的时间。③每周安排5d的门诊时间，如遇特殊情况可于周末采取相应的措施，及时处理，消除其顾虑。④询问病人就诊过程是否存在困难，如有应及时与相关部门联系以帮助其解决。（2）维护时：①：体位：在操作时配备统一舒适的靠背椅，患者臀部手术后不能坐位时，可采用舒适卧位以减轻疼痛。②撕贴膜时动作应轻柔，慢慢将敷料边缘卷起，180°或0°将胶带及敷料去除，改善因撕贴膜不当所致的疼痛。③换药时不断询问病人是否出现不适感及恐惧、担忧，如有不适，及时与PICC专家联系，对引起不适的原因进行分析，从而给予相应治疗措施以缓解患者不适。④固定导管夹在穿刺点0.5cm距离处，以免患者上肢活动时，穿刺点被触及引起疼痛、出血。⑤发现导管盘曲，应避开前次的位置，以免受压引起皮肤破溃，依据患者肌肉收缩情况及穿刺部位选择“S”型、“U”型、“C”型固定法。⑥用纱布包裹肝素帽后，将纱布垫在接头机翼处，以免发生皮肤被材质压迫引起破损。（3）维护后：①帮助病人穿刺部位的保护套套好，整理好患者衣服，注意保暖，协助患者整理携带物品，以防遗漏造成不便。②嘱患者定时对穿刺侧的上肢适当活动，询问是否出现不适。
1.5 观察指标 观察两组患者一次穿刺置管成功率，舒适度及术后并发症发生情况。患者舒适度：内容包括置管期出现的不适如穿刺侧肢体僵硬、穿刺点疼痛、紧张、肌肉疼痛、麻木、焦虑、恐惧、失眠等10个问题，总分10分。严重不舒适8～10分，中度不舒适 5～7分，轻微不舒适1～4分。
1.6 统计方法 运用SPSS17.0统计分析，均用双侧检验，统计前对数据进行正态分布检测，计量资料以（x±s）表示，比较用t检验，计数资料率用百分数表示，比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率和一次性穿刺成功率的对比 观察组导管堵塞、静脉炎、继发性感染等并发症的总发生率更低，穿刺成功率更高，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.2 两组患者舒适度对比 观察组轻中度不舒适的例数更多，但重度不舒适例数明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。 3 讨论
随着当今医学模式的巨大转变，人们对服务质量需求的提高，对于肿瘤患者的治疗不再仅局限于躯体症状的改善。由于肿瘤疾病的特殊性，且PICC治疗属于侵袭性操作，令肿瘤患者受到心理及生理的双重压力，不利于病情康复。近年来医患纠纷发生率呈抬高趋势，资料表明其中相当一部分比例与护理质量密切相关。有学者对住院患者进行有关舒适护理需求度的调查问卷，发现更多的患者乐于接受舒适护理模式，并表示会因此更愿意配合治疗[4]。舒适护理模式起源于台湾，是萧丰富医师结合临床患者的需求和护理特点创立的，帮助患者在生理、心理上均达到最舒畅的状态行之有效的的护理模式，巧妙地将人性化护理与日常护理相结合，受到了患者的普遍好评[5]。
本研究将我院门诊行PICC治疗的患者纳入研究，观察组采用舒适护理模式，结果显示，患者一次穿刺置管成功率高于对照组；舒适率比较：观察组轻中度不适的发生例数明显少于对照组，重度不适感发生率及术后并发症发生率却更低，与沈峰平[6]的研究结果相一致，均证实了舒适护理模式的优势。本研究立足临床，对于术后并发症情况及一次性穿刺成功率进行探讨，研究指标更全面，数据更为翔实，具有一定的临床及科研价值。笔者认为，作为一种新的护理模式，舒适护理具有全程干预，更具个性化的创造性的特点，护理工作不再仅停留于技术层面，患者在心理上、生理上及社会适应等方面的感受逐渐受到医护人员的重视，弥补了传统护理模式的不足[7]。PICC多用于辅助化疗病人的临床治疗，大多患者由于化疗、手术创伤等因素使机体体力降低，且PICC换药所需时间较长，期间患者易出现乏力不是等症状。同时，由于患者在操作过程中不得不在较长时间里保持一个固定姿势而感到牵涉痛。笔者发现，患者在操作过程中出现的不适主要有以下几方面：接头机翼处皮肤易破损、撕贴膜时感到疼痛、活动过程牵拉感等，因此在操作过程中密切观察患者的不适主诉，从而改善其舒适度。PICC的应用患者的治疗带来诸多益处，但置管期间如何维护，并发症如何处理等问题给病人带来困惑而产生焦虑与紧张。在舒适护理过程中笔者从患者角度思考问题，安排PICC专业护士及专家，并对护理人员进行培训，提高职业素养。同时，为了更好地赢得患者及家属的信任，研究实施首诊负责制，接诊护士态度和蔼，尊重患者，全程负责患者。主动询问患者在维护过程中的疑虑及困惑，对于情绪焦虑的患者及时给予针对性的心理干预，拉近与患者的距离，提高其治疗依从性。为了减少患者不必要的往返，笔者根据患者及家属时间情况，安排合理的就医流程，最大程度方便了患者。上述经优化的舒适护理方法，以人为本，从各细节入手，令患者在生理、心理、社会等方面均处于舒适的状态，改善了焦虑情绪，使治疗依从性显著提高，令操作更顺利，在提高护理满意度的同时提高了穿刺成功率。
综上，笔者认为舒适护理可提高患者生活质量，促进护患和谐，值得推广。但我国护理教育起步较晚，护理人员梯队结构不合理，因此为了保障研究的顺利进行，研究前应对医务人员的统一培训。
