随着社会医疗保险体制全民覆盖的进程不断加快，老百姓越来越多的享受到公费医疗的福利，但与此同时对医疗资源需求的增长也迫使医保结算制度进行必要的改革。医保结算制度的改革对公立医院的财务核算有重要影响，进而对医院的医疗服务提供模式和经营管理模式产生潜移默化的诱导作用。有新闻媒体披露某些医院施行医保患者费用控制潜规则，既对医保患者设定消费额度，一旦超出费用定额，不考虑疾病是否治愈都让患者出院；或者在患者入院时要求和医院签订“自费协议”，不然就推诿病人，拒绝收治。医院执行这些医保费用控制潜规则，加大了医保患者就医难度，有些医院甚至因此延误重症患者的病情，引发医患纠纷。当媒体和大众纷纷谴责医院黑心，只顾经济利益，罔顾医者仁心的同时，我们应该深思的是站在医院的角度导致这些现象产生的根本原因是什么？其实，医保潜规则的出现和医保局对定点医院医保费用的结算办法有着十分密切的关系，更可以说是导致医保潜规则出现的根本动因。下面本文将对现行医保费用结算办法及其对医院财务经营管理模式的影响作一点简要的介绍和探讨。
一、医保结算办法和医院营业利润的关系
医保患者医疗费用结构简图
自从我国开展医疗保险以来，老百姓对医疗费用的负担常有一种误解，觉得只要参加了医疗保险，发生的医疗费用只需要自己支付一少部分，其余的都由国家财政来负担。其实不然，国家财政对医保患者就医费用报销的额度不等同于给医保定点医院的拨款。当医保患者持卡就医时，他所发生的医疗费用按照医院获利的形式不同可以分为现金支付、个人账户支付和公费基金支付三部分。其中现金部分是医院在患者结算当时就可以获得的，但是个人账户和公费基金部分则需要按期从医保局转账获得。这部分医疗费用中个人账户部分医保局会全额拨款，而公费基金部分则会按照医保局当年对医院的结算办法定额拨付，该定额目前通常会小于平均的实际费用发生额，这种差额我们称之为超定额。也就是说从我国目前的情况来看，医疗保险参保患者的医疗费用是由患者个人、国家财政和定点医院三方共同负担。医院服务医保患者的实际盈利并非账面上的医疗费用总收入而是患者支付的现金、个人账户金额及医保公费定额之和。医院收治医保患者的表面收入和实际盈利之间存在差额，这个差额实际上是定点医院在承担部分国家给参保患者的公费报销，这部分差额过大会使医院处于亏损状态，这也就是医院会采取医保费用控制潜规则的根本原因。
二、现行医保费用结算办法及对医院经营模式的影响
目前，医保局对定点医院医保费用的结算办法是在全面基金收支预算的基础上，建立总额控制。在充分分析医保基金偿付能力、定点医疗机构的级别、经营规模、诊疗特色等情况的基础上，建立以总额预付、单元付费、病种付费、项目付费相结合的复合式结算方式。并根据实际情况科学的制定每个定点医疗机构的付费标准。同时医保费用结算是一种动态平衡管理，对定点医院施行的结算办法和付费标准不是固定不变的，医保局会根据不同时期医保基金总体运营情况和各定点医疗机构医保服务量的增减变化、医保政策的执行情况、医疗服务提供优劣等因素进行相应调整，用上期的运行指标来测算下期的支付标准。
医保现行费用结算办法以总额预付为主，以单元定额付费、病种付费和项目付费为辅，并逐步完成从单元定额付费向总额预付过度的改革趋势。改革之前，医保费用结算办法多采用单元定额付费方式，既以实际住院人次为单元实行定额付费。按照这种办法结算，医保患者每次住院的医保基金偿付金额是固定的，支付总额会随住院人次的增加而增长，医院的盈利与医保服务量有正向线性关系，有些医院利用这一特点拆分住院来达到多赚取医保基金的目的。随着人口老龄化和医保覆盖面扩大，医疗需求上涨，医疗费用也上涨，我国的医保资金逐渐难以支撑快速增长的需求。所以近些年来，医保局将大部分公立医院的结算方法逐步改为总额预付制，这样医保服务量上涨了，一年内定点医院能获得的医保基金拨付也是固定的，切断了医院利润与其提供的医保服务量之间的直接联系，等于把医保资金供不应求的压力转嫁给了定点医院。这种压力的逐年积累会导致医保费用控制成为必然，在控制过度医疗的同时也会因此左右医生对病人诊疗方案的选择。
三、医院应该如何正确应对医保结算办法改革
目前施行的医保费用结算办法是与我国当前国民经济发展状况相适应的。我国尚处于社会主义初级阶段，国家财政能保证的也只是基本医疗保险，保障不了全民全额医保。医保局采用当前的结算办法也是为了控制医疗费用过快增长，维持医保资金收支平衡。这种大形势在短时期内不可能马上改变，在当前全民参保的形势下，定点医院医保费用控制不能走极端。在收治医保患者方面，一是应该节约医保资金的使用，能门诊治疗的不住院治疗，二来推诿拒收应该住院治疗的患者也是违反医保政策规定的。在控制医保费用方面，应该侧重整体平均费用控制，而不是不顾患者具体病情，机械化的要求达到费用定额即出院。当整体费用控制仍然超支时，定点医院的生存之道是努力提高自己的医疗服务质量和技术水平，用在医疗行业中的核心竞争力争取在有限的医保基金总额中占有更大的拨款份额。
