关键词：胃肿瘤 青年人 胃镜 病理学
【摘要】 目的 探讨青年人胃癌的临床和病理特点。方法 回顾性分析我院1999年12月~2005年12月以来经胃镜检查，上消化道钡餐造影，并经病理或开腹手术确诊青年人胃癌42例。就其临床表现、镜下形态、病理分化程度等有关资料，与老年人胃癌174例进行比较分析。结果 青年人胃癌组织学病理为以低分化腺癌（21例，50％）和粘液腺癌（7例，16.7％）多见。临床分期以胃癌的生长方式以Borramnn分型Ⅲ、Ⅳ多见(32例，76.2%)。结论 青年胃癌恶性程度高，早期诊断率低，误诊率高，预后差，且女性发病率高于男性，早期诊断及治疗很重要。
【关键词】 胃肿瘤 青年人 胃镜 病理学
我院自1999年12月~2005年12月经胃镜和上消化道钡餐造影检查，并经病理或开腹手术证实胃癌731例，其中青年人（≤35岁）胃癌42例，老年人(>65岁)174例。现对其二者临床表现、胃镜下特点及其病理进行回顾性分析，以探讨其特殊性，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1999年12月~2005年12月以来经胃镜和上消化道钡餐检查，并经病理或开腹手术证实胃癌731例，其中42例≤35岁，为青年组，其中男17例，女25例，平均年龄25.5岁。174例年龄>65岁，为老年组，男114例，女60例，年龄最大91岁。59~68岁间最多。
1.2 临床症状及诊断 1)青年组:上腹痛31例（73.8％），腹胀17例（40.5％），呕血8例（19.0％），呕吐12例（28.6％），食欲不振28例（66.7％），黑便15例（35.7％），贫血14例（33.3％），吞咽困难2例（4.8％），消瘦24例（57.1％），腹水5例（11.9％），腹部包块3例（7.1％）、恶病质3例（7.1％）。胃癌诊断的主要方法是胃镜及其病理活检。2例因大量呕血，胃腔内存在大量血液，胃镜无法明确，在外科手术后确诊。2例妊娠妇女，症状为呕吐，初诊断为妊娠呕吐，后经胃镜确诊胃癌。从出现症状或上腹疼痛性质、规律改变及症状加重到确诊的时间在1年内34例，1年以上8例。其中8人在出现症状6个月内就诊，诊断为胃炎、胃溃疡。未及时行胃镜或胃镜检查未行病理检查。2)老年组:上腹痛116例（66.7％），腹胀87例（50.0％），呕血72例（41.4％），呕吐98例（56.3％），食欲不振152例（87.4％），黑便149例（85.6％），贫血27例（15.6％），吞咽困难51例（29.3％），消瘦129例（74.1％），腹水18例（10.3％），腹部包块33例（19.0％）、恶病质19例（10.9％）。有22例老年人因拒绝胃镜检查而行上消化道钡餐造影检查后经外科手术确诊。
1.3 诊断方法 1）青年组胃镜检查40例,外科手术确诊2例。2）老年组胃镜检查152例,外科手术确诊22例。A：胃癌部位:青年组:胃窦部癌29例(69.0%),胃体部7例(16.7%),胃底贲门癌2例(4.8%)，胃角癌4例(9.52%);老年组:胃窦部癌25例（14.4%），胃体癌67（38.5%），贲门胃底53例(30.5%),胃角部14例(8.0%),全胃癌15例(8.6%)。B：大体类型:青年组按Borrmann分类:1型1例,2型9例,3型21例,4型9例,早期胃癌2例。老年组1型23例,2型58例,3型46例,4型34例,早期胃癌13例。C：组织学类型：青年组：高分化腺癌3例(7.1%)，中分化腺癌5例(11.9%)，低分化腺癌21例(50.0%)，未分化癌6例(14.3%)，粘液腺癌7例(16.7%)。老年组：高分化腺癌24例(13.8%)，中分化腺癌73例(42.0%)，低分化腺癌58例(33.3%)，未分化癌、粘液腺癌19例(10.9%)。
1.4 HP感染 青年组42例中,HP检测36例，阳性19例,占52.8%，有6例未检测。老年组174例中，检测HP131例，阳性达94例,占71.8%;老年组HP感染率高于青年组。
1.5 手术方法和生存时间 青年组根治切除29例,姑息切除4例,胃肠吻合5例,开腹探查4例;老年组根治切除78例,姑息切除30例,胃肠吻合32例,开腹探查34例。青年组与老年组胃癌手术切除率分别为90.0%与80.0%,根治切除率各为69.0%与44.8%,根治术后青年组和老年组5年生存率各为21.0%和30.3%。两组病例均随访至2005年12月,两组早期胃癌皆生存5年以上，进行期胃癌青年组:5年生存率21.0%;生存2~4年者5例,生存1年内死亡9例;其余平均生存15.2个月。老年组:5年生存率26.0%,8例患者死于心肌梗死和脑血管意外等内科疾病，其余的平均生存17个月。
1.6 转移率 青年组淋巴结转移率79.3%,肝转移率9.4%;老年组淋巴结转移率70.1%,肝转移率3.9%;青年组较老年组转移率高。
2 结果
2.1 青年组女性发病率高 青年组42例,男17例,女25例,男∶女为1∶1.47;老年组174例,男114例,女60例,男∶女为1.9∶1,可见青年组女性发病率高于男性，同期老年组男性发病率高于女性。
2.2 青年组组织学分化程度差较老年组突出,溃疡浸润型多见 老年组组织学分化较差者占44.3%,青年组组织学分化较差者占81.0%,青年组中恶性程度高的低分化腺癌、粘液细胞癌和印戒细胞癌占了多数,明显高于老年组,大体类型以溃疡浸润型占多数。
2.3 青年组预后差,5年生存率低 青年组胃癌Ⅲ、Ⅳ期患者所占比例高于老年组,占71.4%。年龄是影响早期诊断的重要障碍,确诊偏晚、误诊率高是青年人胃癌预后较差的主要原因,其结果造成5年生存率偏低。
3 讨论
3.1 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,不论男、女其发病率和死亡率均居恶性肿瘤前两位，占消化道恶性肿瘤的首位,发病高峰年龄在50~70岁。发于35岁以下人群的胃癌为青年人胃癌。近30年来世界范围内胃癌的发病率有所下降［1］,但是年龄在35岁以下的胃癌却有增加的趋势。本组35岁以下胃癌42例，同期检出胃癌731例，占5.7％。本组中青年组男女发病比例为1∶1.47,老年组比例为1.9∶1。与文献报道相似［2-3］,提示胃癌的发病与年龄、性别均有关。关于胃癌的病因目前认为主要是幽门螺杆菌(Hp)感染,宿主和环境因素共同作用的结果,其他如胃癌患者的家族倾向,不同人种,地域胃癌发病率的迥异现象,说明遗传和环境因素等也在胃癌的发病中起着重要作用［4］。青年人胃癌发病率高可能与中国人在幼年时幽门螺杆菌感染。也可能与不良生活习惯有关，如吸烟、饮酒、喜食腌制食品、高盐饮食、烟熏、油炸食品,不喜食蔬菜水果等。
3.2 年龄与性别 青年人胃癌男女发病比例与老年组有显著差别。文献报道，青年女性高于同龄男性，确切机制尚不清楚，可能与女性激素分泌有关。近年来,雌激素受体与胃癌的关系正日益受到人们的广泛关注。Furukawa通过动物研究证明,雌激素是促进胃癌发生和生长的重要因素。Nishi等对胃癌细胞内的雌激素进行分析发现,男性胃癌细胞内有雌激素存在,女性胃癌特别是弥漫侵润型胃癌细胞内有很高的雌激素水平［5］。青年人胃癌女性高于男性可能与雌激素的分泌和代谢有关。而且癌组织分化程度越低,血中性激素含量变化越大,癌组织中性激素受体阳性率越高［6］。目前多数学者认为雌激素可诱发胃低分化腺癌,其部分为ER阳性,且依赖激素生长。ER阳性胃癌分化差侵袭性大,且有内脏及远处转移倾向,所以妊娠及哺乳期女性雌激素的大量分泌就可能成为青年女性胃癌的一个诱发因素。
3.3 胃镜下特点 青年胃癌与中老年胃癌好发部位截然不同。本组中青年胃窦部癌27例（69.0%）,胃体部7例(16.7%),胃底贲门癌3例(7.1%);而中老年人在贲门胃底以下占61%,在贲门胃底占30%,余为全胃癌,与青年组相比，老年组胃高位癌所占比例较大。这种好发部位的不同原因尚不明。从组织学看,人类胃粘膜上皮退变及肠上皮化生随年龄增长,有胃窦向贲门胃底方向发展趋势,本研究中两组发病部位不同,是否与此有关,目前尚无相关研究报道。其中青年胃癌形态以浸润溃疡型，弥漫浸润型为主，占约71％。老年组息肉型和溃疡型占47％。BorrmannⅡ、Ⅲ、Ⅳ主要向深部浸润，极易穿透肌层，浸犯浆膜层，出现早期转移，预后差，青年人组胃癌恶性程度较老年组高。
3.4 病理特征 青年人代谢旺盛，本组病例以低分化腺癌为主，约占50％。恶性程度较高的未分化癌及粘液细胞癌也占一定比例。老年组的组织分型以高分化型胃癌多见，本组资料显示老年组高分化和中分化比例较高约占56％。二者有明显差异，分化程度高低决定其恶性程度，预后不良。青年人胃癌就诊时多数有远处转移，由于转移早，恶性程度高，手术切除率不高，预后差，5年生存率低。
3.5 青年人胃癌特点 1）症状隐匿，以上腹部疼痛、食欲不振、呕吐为主要症状，无明显特异表现，易误诊。2）肿瘤为高度恶性，以低分化腺癌和恶性程度较高的未分化癌及粘液细胞癌多见。3）病程短，进展快。出现症状到就诊时间大多在1年内，进展快。部分病人无任何症状时就已有腹水及腹部包块出现，因此就诊时多已晚期，但由于青年人并发其他脏器功能障碍者少，对手术耐受性强，部分可以手术切除，同时有部分部分病例广泛转移不能手术。4）易发生出血，青年人胃癌恶性程度高，生长迅速，癌症周围血液供应不足，易形成溃疡，导致上消化道出血、穿孔，且贫血出现较早，往往在呕血、黑便前就有。5）女性多于男性。6）误诊率高。因多数患者病程短，一般情况良好，青年人胃癌临床无特异性，加上对青年人胃癌认识不足，常被忽视而误诊为胃炎或消化性溃疡，有的女性合并妊娠误诊为妊娠反应。近40年来,青年人胃癌的5年生存率并无明显提高。因此，应提高对青年人胃癌的警惕性，加强胃外表现和转移症状的认识，重视早期诊断，对可疑病例应积极进行胃镜及病理学追踪。外科手术切除尤其是根治性手术是延长生存期的极好机会。所以早期诊断、早期手术治疗是提高青年人胃癌疗效，改善预后的关键。另外,许多学者建议应该放宽年轻人胃癌的手术指征,尽量将肿瘤转移灶切除,这样就可以提高青年人胃癌的生存率。总之,应加强对青年人胃癌的认识和警惕性,适当放宽胃镜检查的指征,提倡和重视胃镜检查的普及,发现有癌前病变者,应加强随访,每年胃镜检查至少2次。对被诊断胃溃疡的青年人给予抗溃疡治疗后,强调胃镜复查。
参考文献
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