［摘要］ 不断发展完善的肾移植术已成为晚期肾脏疾病的重要治疗手段，而肾移植后的感染成为术后最常见的并发症和主要死亡原因之一。通过对肾移植术后肺部感染发生的时间、病原体的种类及特点、临床特征、病原体的诊断方法和治疗进行阐述，加深临床医师对肾移植术后肺部感染的认识，达到有效控制肾移植术后肺部感染，降低其病死率，以提高肾移植术后的长期生存率。
［关键词］ 肾移植；感染；肺
不断发展完善的肾移植术已成为晚期肾脏疾病的重要治疗手段，而肾移植后的感染成为术后最常见的并发症和主要死亡原因之一［1］。随着近年来新型免疫抑制剂的出现，免疫抑制剂方案使用不断进步，感染的发生率得到明显的控制，但肺部感染仍是肾移植术后各种感染中发生率最高、感染程度最重、死亡率最高的。由于肾移植受者的特殊免疫抑制状态，使得肺部感染的诊断及治疗存在一定困难，现具体分析如下。
1 感染发生的时间
国内有报道，肾移植术后3个月内肺部感染发生例数占所有感染例数的57.8%，后6个月内可达到95.6%，而感染死亡者多在术后1年内，死亡率可达6.7%［2］。术后早期大剂量使用免疫抑制剂，使免疫力大幅度降低，感染机会增多［3］，同时感染病原体种类繁多，临床表现无特异性，治疗上存在困难，导致死亡率高。
2 病原体的种类及特点
病原体种类主要可分如下几大类：（1）细菌。患者术后1个月内或6个月后的感染多为一般常见社区获得性感染，常见细菌如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌等。而术后2～6个月间检出多为顽固、罕见菌，如李斯特菌、军团菌等。（2）病毒。主要为巨细胞病毒。（3）真菌。多为曲霉菌、热带念珠菌、白色念珠菌等。（4）寄生虫。如卡氏肺孢子虫。（5）结核菌。如抗酸杆菌、非抗酸杆菌分枝杆菌。后四类多于术后2个月后检出。国内部分临床病例探讨发现：细菌、巨细胞病毒、真菌、结核感染在肺部感染中所占比例分别为66.67%、44.44%、11.11%、5.56%，其中混合感染24.07%［4］。与国内报道移植术后肺部感染以细菌为主要病原体相符合［5］。国外文献报道，肺部感染以巨细胞病毒为主要致病菌，二重感染及混合感染占有相当比例［6］。不难看出，感染病原体种类多，少见病原体多，增加治疗难度。
3 肺部感染临床特征
肾移植患者出现肺部感染，同时存在特殊免疫抑制状态，其临床病情复杂，早期症状多不典型。发热为所有肺部感染的最主要症状，其特点为体温高于38.5℃多见，发热之前常常伴有畏寒，大多在下午及夜间发热显著，清晨体温降至正常［7］，易与急性排斥反应相混淆，容易被忽视。而发病早期多无明显的呼吸道症状如咳嗽、咳痰，进展后出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气急、呼吸频率增快，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），往往此时病情已危重。影像学X线胸片及双肺ＣＴ早期无特殊性改变，进展后为间质性改变，以局灶性片状浸润、斑片状阴影多见，最后可发展为肺实变，且与临床表现不同步，多晚于临床［8］。实验室血常规检查多为白细胞正常或下降，难以辨别感染病原体类别。血气分析能较早反映患者的感染情况。
4 病原体的诊断方法
肾移植术后肺部感染诊断及治疗中，病原体的诊断至关重要，但在感染早期多难以做到，成为临床正确使用药物治疗的障碍［9］。明确病原体，需多次行痰细菌、真菌培养及药敏试验，快速多次送检痰涂片找抗酸杆菌，建立有人工气道的患者每周至少经气管导管吸取深部痰液1次检查，高热病例体温>38.5℃时抽血培养及药敏试验至少3次，同时行血中病毒抗原检测和巨细胞病毒（CMV）抗体检测（双份血清标本查抗－CMV-ＩgＧ和抗－CMV－ＩgM），尿CMV快速培养［10］。如还有病例常规手段仍不能明确病原体，则可行纤维支气管镜检查，取气管深部痰或肺泡灌洗液行培养及药敏试验，以尽早明确病原体指导临床治疗。
5 治疗
随着新型抗生素的不断问世和对肾移植术后肺部感染的认识不断深入，临床医师仍可根据临床经验和实验室资料选用药物，使得治疗成功率得以提高。但总的治疗原则为：（1）早期联合用药。由于肾移植术后肺部感染往往为混合感染，给予经验性联合用药能及时全面覆盖各种病原体，同时根据疗效随时调整药物剂量和种类，达到早期控制感染，从而减少严重并发症的发生。（2）及时调整免疫抑制剂治疗方案。肺部感染的发生与免疫抑制剂使用有着密切关联，密切监测病情变化及血药浓度，酌情减少环孢素Ａ、骁悉、普鲁可复等免疫抑制抗排斥药剂量，调整其组合。对合并感染性休克、败血症、ＡＲＤＳ等严重并发症时，则短期暂缓使用，必要时可采取糖皮质激素冲击治疗。国内资料表明，短时间内停用免疫抑制剂较少发生移植肾排斥反应［11］。（3）加强支持治疗。发生肺部感染时，患者多合并低蛋白血症，及时补充可以提高免疫力，减少肺间质渗出，延缓肺部病变进展，同时也可以使用免疫球蛋白增强免疫力。（4）注重对症治疗。严密监测各项生化指标，特别是水电解质平衡、肝肾功能、血糖水平及氮平衡状态等，避免加重代谢紊乱。在出现严重并发症时，不同症状采用对症治疗措施，如低氧血症、呼吸衰竭、ＡＲＤＳ，及早给予面罩吸氧、高频通气，以及气管插管、切开，辅助人工机械通气等［12］。如出现肾功能严重衰竭，应立即行血液透析，挽救患者生命。
综上所述，肾移植术后肺部感染因其病情重、发展快，临床诊治困难，且发生率和死亡率高，应引起临床高度重视。血气分析和Ｘ线胸片检查应作为常规监测的检查手段，通过各种方式、各种渠道反复寻找病原体，以期对感染做到早诊断、早治疗。一旦发生肺部感染，应采取正确和有力的综合治疗措施，及时有效地控制感染，降低治疗难度和病死率，以提高肾移植术后的长期生存率。
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