【关键词】 肾移植；肺部感染；联合抗感染；治疗
［摘要］ 目的 探讨肾移植术后严重肺部感染的治疗方法。方法 回顾21例肾移植术后严重肺部感染的治疗方法，比较治疗效果。结果 联合抗感染治疗后，16例痊愈，其中1例切除移植肾，4例死亡，1例放弃。治愈率76%，死亡率19%。结论 早期联合抗菌、抗病毒、抗真菌治疗，及时调整免疫抑制剂用量，不必过分依赖于检验结果，对治疗肾移植术后严重肺部感染有着积极的意义。
［关键词］ 肾移植；肺部感染；联合抗感染；治疗
Experience of wide-spectrum antibiotics to treat pulmonry infection after kidney transplantation
［Abstract］ Objective To investigate the treatment of severe pulmonary infection.Methods Review the treatments of 21 patients with severe pulmonary infection after kidney transplantation.Results Given wide-spectrum antibiotics,16 were cured,one of them remove the transplanted kidney;4 were died;and 1 gave up.Conclusion Early wide-spectum antibiotrum use,do not too depend on the results of checkouts,will do good to treat severe pulmonry infection.
［Key words］ kidney transplantation;pulmonry infection;wide-spectrum antibiotics;treatment
肾移植后肺部感染是患者死亡的主要原因之一，特别是围术期，发病迅速，死亡率高，所以肺部感染的控制效果对于移植后的人肾存活率是至关重要的。现将我院这方面的诊治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2003～2005年共行同种异体肾移植150例，移植后常规使用甲强龙冲击结束后，均使用骁悉或布雷迪宁＋环孢素＋强的松三联免疫抑制治疗。围术期均采用抗菌、抗病毒治疗，抗菌一般为5～7天，抗病毒持续7～10天。术后共出现严重肺部感染21例，经抗感染治疗后，15例痊愈，4例死亡，1例放弃，1例切除移植肾。
1.2 方法 肾移植术后感染治疗的关键是确定病原体。但是，感染初期往往难以做到，甚至常因为杂菌的污染造成培养或涂片结果误差，掩盖真正病原体。2004年7月前，我们抗感染治疗主要依赖痰涂片、细菌、真菌培养结果、血常规检验、病毒抗体检测、X线胸片结果，应用培养提示敏感药物，往往早期以抗菌、抗病毒为主，加用抗真菌药物较晚，未取得良好的治疗效果，自2004年7月后，在发现患者出现肺部感染症状，如轻度咳嗽、定时发热、活动后气短等症状时及时应用抗细菌、抗病毒、抗真菌等治疗，若有结核、肺孢子虫等怀疑，同时使用抗结核及复方新诺明等药物治疗。这样，可以保证治疗药物的早期应用，取得了良好的治疗效果。21例中检出病原体的11例，其中，单纯细菌感染2例（18.2％），单纯霉菌感染2例（18.2％，均发生在手术后冲击治疗结束时，2例均死亡），细菌＋真菌感染6例（54.5％），结核1例（9％）。其余10例均未检出病原体。在明确存在感染的情况下，免疫抑制剂的调整也是至关重要的，一般情况下，减少甚至停用骁悉或布雷迪宁，同时减少环孢素用量，在肺部间质水肿或纤维化出现时，可以考虑进一步减少甚至停用环孢素，停用强的松，改用小量甲强龙或地塞米松以保持免疫平衡并可一定程度上减轻肺部症状和病理改变。
2 结果
21例中经综合治疗后16例（76.2％）感染得到控制，其中1例确诊为结核，抗结核治疗1年，控制良好，现已16个月，未见复发。4例死亡，1例出现ARDS后因经济原因放弃治疗，出院。共7例出现ARDS，其中5例给予呼吸机辅助呼吸，4例死亡，2例恢复。1例因免疫抑制剂的减量应用造成移植肾排斥（4.8％），及时切除移植肾，血液透析维持，感染控制后，现仍处于血液透析状态，准备二次肾移植。
3 讨论
肾移植术后6个月内，由于免疫抑制剂的大量使用，机体免疫平衡状态尚未形成，是各种感染的高发期，而且，这个时期的病死率明显高于手术6个月以后［1］。本组统计手术后1个月内感染5例，占24.1％；1～3月个内8例，占38.1％；3～6个月内5例，占24.1％，6个月以上3例，占14.3％。4例死亡病例及1例放弃治疗病例均发病在术后3个月以内。由此可见，手术后3～6个月以内的肺部感染可能是值得密切关注的。
肾移植后肺部感染往往症状出现较早，但临床体征及实验室检查依据表现不明显，其中尤其以真菌感染和病毒感染为著，但其发展极快，待X线胸片、痰涂片或培养结果显示结果，患者常已经进入危症，抢救成功率迅速下降，即使通过呼吸机、强力抗菌、抗真菌、抗病毒后能够保全肾脏及生命，但机械、药物产生的毒副作用，也必将造成难以治愈的病理改变。
所以，患者出现呼吸系统症状，特别是出现不明原因劳累后气短、定时轻度发热、咽痛等时要高度重视，若上述症状持续存在，简单的对症药物治疗效果无效时，应及时使用抗细菌、真菌、病毒三联用药，及时控制，再结合实验室检查证据，以病毒、细菌或真菌为主要方向，但其他方面的协同治疗，仍然是不可少的。同时，结核菌素试验、X线胸片的检查要同时进行，注意结核、肺孢子虫感染的可能。
前期的诊治过程中，过分依赖各种检验、检查结果，某种程度上造成治疗的不及时，待病情加重，再联合用药治疗，贻误了最佳治疗时机，2004年7月前，死亡3例（3/13），死亡率23.1％，并有1例放弃7.7％（1/13），共计30.8％；2004年7月后，死亡1例（1/8），死亡率12.5％。两者相比，差异有非常显著性（P＜0.01）。
笔者的体会：在发生严重肺部感染时，需要早期及时使用抗细菌、抗真菌、抗病毒联合用药，不必过分依赖检验结果，待检验结果明确病原菌后，再针对性用药。在抗感染治疗的同时，也应注意免疫抑制剂的调整，减量应用几乎是必须的，甚至在病情危重时，可以停用，在感染难以控制，减少或停用免疫抑制剂后，如果出现移植肾急性排斥，应早下决心，切除移植肾，以保持患者免疫状态，维持其生命。
［参考文献］
1 任吉忠，闵志廉，朱有华，等.肾移植患者合并严重肺部感染的临床诊断与救治.肾脏病与移植透析杂志，2001，10（2）：106-109.
2 Chamilos G,Kontoyiannis DP.The rationale of combination antifungal therapy in severely immunocompromised patients:empiricism versus evidence-based medicine.Curr Opin Infect Dis,2006,19（4）:380-385.
