[中图分类号] G642.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（a）-0084-05
医学检验专业是介于基础医学和临床医学之间的一门实验诊断医学，既是一门由多技术和多学科交叉的综合性很强的医学前沿学科，又是一门临床实践性很强的应用学科。临床实习作为检验教学的重要组成部分，是巩固理论和掌握基本操作技能，培养学生分析问题、解决问题和进行独立工作的能力和重要环节。然而，近年来临床检验的实习教学正面临诸多困难[1-2]，在一定程度上直接影响了实习教学工作的质量。本文结合目前实习教学的实际情况以及检验医学的发展要求[3-4]，探索临床检验实习教学改革的新途径，在临床实践中锻炼学生自主发现问题、解决问题的能力，为培养高素质医学检验人才提供一种有效可行的实习教育模式。
1 临床检验实习教学现状
1.1 理论教学滞后
目前的检验教学内容较为陈旧，课堂讲授仍以沿用多年的经典检测方法和原理为主，而新兴的、具有较高临床价值的检测项目往往没有介绍或介绍简略。检验教材理论与临床的结合不足，不能反映学科的前沿和发展动态，这给学生的实习带来较多困难，在实习中无从参考、无从下手。
1.2 师资力量薄弱
近年来由于各医学院校的招生规模不断扩大，导致临床实习资源紧张，既影响了学生的实习效果，也给临床教学带来了新的挑战。现在大多数医院检验科日常工作量大，实习教学往往与日常工作相冲突，很多教师兼顾临床工作与实习带教，甚至一部分教师还要担负专业课的理论教学，工作量大时间紧，使得他们无法全身心地投入到实习带教工作中。此外，化学发光、荧光分析、流式细胞术、分子生物学检测等一系列检测手段项目的开展要求检验工作者具备扎实的实验室工作理论和技术，并能对各种检验结果做出合理的解释和指导，这对实习带教工作也提出了更高的要求。
1.3 学生主动性欠缺
实习学生经过前期理论学习来到教学医院，起初对实践操作充满了新鲜感，工作热情、积极主动，但是由于临床实际工作的特点，在掌握了基本操作后，每天的重复工作使得他们的工作热情往往不能持久。学生在临床工作中虽能胜任常规的临床检验工作，但缺乏独立思考的能力，不能应用所学知识解决实际问题，从检验的角度参与临床病例讨论或提供临床咨询，锻炼临床思维。同时随着医学院校就业制度的改革及我国大学生就业形式的严峻，联系就业单位成了大部分学生实习期间关心的大事，尤其在实习的中后期，学生往往忙于参加各种招聘，既耽误了大量实习时间，也影响了实习质量。
2 检验医学教育的发展趋势
随着临床检验医学的发展，对临床检验工作内涵的探索，对于临床检验工作的认知发生了根本改变，为检验工作的重心转移提供了坚实的理论基础；而现代化仪器的大量投入使用，为检验工作的重心转移提供了物质保障，检验工作者的工作任务和工作形式都发生了根本变化，临床检验医学教育特别是临床实习阶段的教学也要随之发生改变。
现代检验工作主要侧重于检测体系的建立、检验质量的保证、检验过程的分析、检验结果的审核与解释，这就要求学生不仅仅对检验知识有全面的了解，还需具备独立发现问题、分析问题、解决问题的能力，对学生的医学思维和科研素养都提出了更高的要求。因此，在实习教学中，教师在传授理论知识的同时，采用创新有效的教学方法，提高学生的学习兴趣，引导学生自主学习、主动学习，是当前检验医学教育改革的重点。
另一方面，随着医学检验向检验医学的转变，检验作为信息提供者，不仅仅是承载数据的报告，而将作为循证医学的发展提供科学的佐证，检验与临床的沟通显得日益迫切和重要，检验人员的知识结构也面临重大转变。原有医学检验知识已不能适应学科发展的需要，必须有更多临床医学的理论与实践。教师必须明确检验医学教育的内涵转变，注重培养学生的综合能力，引导学生认识到要学好临床医学并能与检验医学融会贯通，使检验人员从单纯的检验技术型向临床与技术结合的复合型人才发展。
此外，随着生命科学的迅猛发展，流式细胞仪、化学发光分析仪等分子生物学技术的广泛应用，检验医学从检验项目的范围到技术的先进程度均得到了空前的发展，为便于今后更有效地进行学术研究和国际交流，为培养出高素质、自身竞争力强、适应国际先进水平的检验专业人才，在临床实习教学中采用双语教学也势在必行。
综上，更新教育观念，改革教育内容和方法，借鉴国内外教育改革的成功经验，建立激发学生学习积极性、培养学生创新意识和实践能力的教育和考核体系，已经成为提高检验医学人才培养质量的必然要求。
3 临床检验新型实习教学模式的建立
近年来，案例式教学（case-based teaching，CBT）[5]和以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）[6-7]等多种教学方法正逐渐引入医学教育，成为医学教育改革的方向之一，南京医科大学医学检验系也进行了多种教学尝试和探索。2009年，本课题组在临床微生物检验的理论课程中进行PBL教学的应用[8]；2011年，进行了基于PBL教学的新型考核体系的探讨[9]。
基于PBL教学、CBT教学等先进教学方法，以及前期教学实践的经验，本课题组建立了新型的临床检验实习教学模式，从临床实习中的惑与获、检验与临床的沟通和双语教学三个方面进行实习教学改革，并建立了配套的临床检验实习考核体系，全面评价学生的实习效果和临床实践能力。在南京医科大学2009级本科生的临床实习期间引入新型实习教学模式，以全面提升学生的专业技能，探索高素质、综合性临床检验人才的培养模式。 3.1 教学思路
3.1.1 培养学生分析和处理临床问题的能力――临床实习中的惑与获 检验系学生经过了在校系统的理论学习，掌握了一定的基础知识，进入临床实习阶段是将纯粹的理论知识向临床过渡，使学生尽快将所学理论知识综合应用，学会分析解决问题以及提高独立思考、自行寻找问题答案的能力，是实习教学应着重解决的问题。笔者通过临床实践、定期的实习讲座、检验报告分析会、实习日志交流和不定期PBL专题教学等方式，鼓励同学多看、多想、多问、多练、多总结，将所学的知识融会贯通。通过疑惑-思惑-解惑的过程，激发学生的学习兴趣，提高终身学习、获取信息的能力。
3.1.2 培养学生与临床沟通交流的能力――检验与临床的沟通 实习生作为即将走上工作岗位的实验室医务工作者，应加强与临床的沟通，通过各种方式认真听取临床对检验工作的意见及要求。通过良好的沟通，一方面加深实习生对理论知识的理解和掌握，另一方面也是提高检验质量，适应新医患关系、减少医疗隐患的需求。主要采取CBT教学。通过病例讨论的教学方式，让学生在对临床病例的讨论中形成良好的临床思维，加强临床沟通能力。同时，南京医科大学第一附属医院检验学部已成立“医疗咨询与投诉管理组”，带教老师鼓励学生参与沟通小组的活动，在实战中累积经验。
3.1.3 培养学生的国际交流能力――双语教学 在检验系临床实习教学中采用双语教学，培养学生对各前沿生命科学的关注和学习，是医学国际化发展的必然要求。在实践中熟练应用专业英语，更有利于掌握学科前沿知识，便于与国外同行进行学术交流，从而获取先进的技术和经验，提高自身竞争力。本课题组采用权威的医学英文专著作为双语教学教材，由教师带领同学阅读讲解，鼓励学有余力的同学阅读英文文献；在临床实习教学中也要求教师使用专业英语词汇，提升自身实习带教水平。
3.2 教学准备
3.2.1 临床检验实习带教教师队伍的培养 要有效提高实习带教水平，必须发挥指导教师的重要作用。对带教教师进行统一培训，选拔具有较高专业技术素养和良好语言交流水平的教师作为实习带教的骨干力量。本课题组主要选拔具有中级职称或硕士及以上学历的教师作为实习带教老师并实行导师制，每位导师负责指导2～3名实习学生。
3.2.2 制订实习教学教材，选定PBL教学专题 理论教学以检验医学教科书为参考，同时选用自编教材《实验技术中的惑与获》、《检验与临床的沟通――案例分析200例》作为临床实习实验技术以及检验与临床沟通的指导教材。将英文原版的专业经典教材作为双语教学的重要参考资料，节选原版教材进行双语教学讲解。PBL教学选题以教材为基础，选取与临床紧密结合的、能够引起学生兴趣的知识点。
3.2.3 制订详尽的讲座日程、制作多媒体课件 每周举办一次专题讲座，内容涵盖临床检验各专业（临检、血液、免疫、生化、微生物以及分子检验等），同时涉及科研基础理论和知识。
3.2.4 制订合理的实习教学评价体系和考核机制 包括对教师教学效果的评价以及对学生学习效果的评价，对教师教学效果的评价应该由教师自我评价、学生对教师的评价、教学管理人员的评价组成。建立合理考核体系是实行新型实习教学模式的效果评价，必须把现行的终结性评价与过程性评价有机地结合起来，形成良好的评价机制和导向机制。
4 临床检验新型实习教学模式的实践
4.1 岗前培训
采用南京医科大学第一附属医院检验学部规章制度、程序文件、样本采集手册以及各专业组的标准操作规程作为岗前培训教材，使学生了解科室各项管理条例、生物安全制度以及各检验项目的原理、操作、临床意义和仪器使用相关知识等。
4.2 临床实践
质量控制是衡量检验科日常工作的一个重要指标，实验数据的可靠、准确，都依赖于质量控制。在临床带教过程中，引导学生建立全面质量控制的观念。带教教师注意实验结果的质量，每天坚持记录、分析质控结果，会对学生形成潜移默化的影响，帮助学生养成严谨的工作作风，对他们以后进行临床工作产生积极地指导作用。要求学生熟悉每个项目的检验流程、掌握分析前、分析中、分析后质量控制的影响因素，尝试分析失控原因及失控后处理方法。
在临床实践中，带教老师也应注重加强手工操作方面的指导，如血细胞计数和制片、革兰染色、细菌培养等手工操作基本技能。
4.3 专题讲座
根据实习进度和要求，每周举办科室讲座，分为基础篇、提高篇和科研篇三部分。基础篇内容包括理论知识、仪器工作原理、日常工作注意事项等；提高篇包括检验结果判读、质控处理、检验医学最新进展和发展方向等；科研篇则为学有余力的学生提供临床科研的基础知识，包括文献检索、实验设计和论文写作等。
4.4 检验报告分析讨论会
定期举行检验报告分析讨论会。如针对一份报告可要求实习同学指出哪些结果异常，针对某一项目异常可提问哪些疾病可能引起该结果异常，哪些检验因素对检验结果有影响，临床样本采集、储存和运送过程对检验结果的影响。通过对典型报告结果的分析，培养学生对临床检验知识的运用和锻炼学生纵向思维的能力。
4.5 案例分析
案例分析是最具实战性价值的学习方式，实习生可在案例讨论的过程中对检验结果在临床疾病发展、治疗、转归中的作用形成深刻印象，同时对自己所学知识进行检验实践检验，并能启发学生的深入思考。另一方面在讨论过程中可以提高学生的语言表达能力、逻辑思维与临床思维。
本课题组要求带教老师每天抽出一定时间对典型病例进行分析；同时定期进行案例分析会，选取自编教材和临床工作中的典型实例，组织同学讨论分析，使学生能够把专业知识与临床应用有机结合，将实验数据转化为临床信息，以期达到具有解释病因和疾病发展变化规律的能力，在检验与临床之间起到桥梁作用。 4.6 实习日志交流
临床检验实验技术的发展本身就是一个不断探索与总结的实践过程，即使是教科书中非常成熟的实验技术，在临床实际检测中随着诸多影响因素的参与，也有可能发生预想不到的变化。在这些实践和探索过程中的每一个细小环节的盲点都可能导致检测的偏差与失误，每一个细小环节都值得深入地探究和总结。在实验过程中，实习生常常会碰到诸多困惑，在消除困惑的过程中，又必然会有一些心得与收获，本课题鼓励学生记录实习日志，将每日实习中遇到的困惑和感悟记录下来，并定期安排实习日志交流，答疑解惑，分享心得体会。
4.7 双语教学
本课题组同时采用国外优秀的原版教材和国内规划教材，实习教学中采用中文和英文并举的方式施行双语教学。这样既可以使学生接受经典的专业教育，有利于重点和难点的掌握；也可以使学生在学习过程中接受规范的专业英语训练，掌握专业英语词汇和用法。
4.8 PBL专题教学
不定期进行PBL专题教学，形式上采用演讲比赛的方式进行。由教师指定某案例或专题，对学生进行分组，每组推选1名组长。提前1～2周将选择好的案例复印后发给学生，各组组长带领本组学生围绕案例及相关问题在图书馆、互联网上查找资料，并根据需要进行全组讨论各组查找资料、汇总、讨论，再推选1人上台演讲。针对各小组的文献检索的数量和质量，讨论的深入程度，上台演讲的表达、英文等综合情况，制订详细、客观、公正的考核要点，由教师和学生代表共同打分。演讲比赛成绩以20%计入实习成绩中。
4.9 实习考核体系
实习考核方法应当是灵活多样的，可采取口试、笔试、讨论、小测验等形式，学生的实习成绩应包括实习态度、理论知识、技能掌握以及处理问题的能力等多方面的考核和考查。实习成绩是对实习生实习表现的客观公正全面的评价，严格的考核过程是提高实习质量的保证。
理论考核：占30%，考核临床检验专业知识和专业英语，专业英语考核内容为临床检验实习中常用的概念和要点。实践考核：占30%，采用临床应用型实验考核，而非简单的操作技能考核。如对临床分子检验而言，教师提供已知结果样本要求学生进行PCR扩增；对微生物检验而言，教师根据考试大纲要求掌握的菌种范围，每个学生对随机分配到的临床分离的菌株进行鉴定和药敏试验，完全模拟临床操作，进行“实战考核”。通过实践考核，增加学生的实际操作能力，对培养学生完整的临床检验思维非常有意义，而非仅仅掌握一两项常用的临床检验操作技术可比。实习成绩计算：带教教师根据演讲、理论和实践考试成绩，结合日常工作表现、服务态度和沟通能力（20%）等，给出实习成绩和实习鉴定意见。
5 实习教学反馈与总结
在实行新型实习教学模式的过程中，本课题组定期与带教教师和实习学生沟通，召开教师及学生座谈会；制订了详细的问卷调查表，进行无记名调查，以了解新型实习教学模式的实际效果，最大程度地得到真实的信息。结合座谈会与问卷调查得到的信息，邀请教学专家、资深带教教师和学生代表参加总结会，总结新型实习教学体系实施过程中的成功经验与存在问题，并对教学方式进行恰到好处地调整，以提高教学体系的应用性。
对实施了新型实习教学模式的2009级医学检验系学生进行无记名问卷调查，96.7%（29/30）的同学并不认同传统实习教学模式对学生能力的培养。学生普遍认为传统实习教学内容滞后，不能适应检验医学的发展要求；教学形式单一，对培养临床思维、解决实际问题的能力帮助有限。实行新型实习教学体系后，93.3%（28/30）的同学认为通过讲座、实习日志交流、演讲比赛等多种交流方式，有助于开拓思路，提高学习兴趣；86.7%（26/30）的同学认为PBL教学、CBT教学等多种教学方式，调动学生学习积极性，能有效帮助检验和临床知识的理解和运用；80.0%（24/30）的同学认为经过本科室1年的实习，接受双语教学，在今后的就业工作和学业深造中更具竞争力。
反馈的主要问题集中在两点。首先，对于教师而言，要成功推行新型实习教学模式，在专业知识的准备上，比传统教学方式提出了更高的要求和挑战。除了解本专业的基本理论内容外，还要研读临床相关学科的专著、查阅本专业前沿的科学发展动态以及英文文献资料等，教师还要具备分析问题和解决问题的综合能力，这意味着带教教师必然要花费更多的时间和精力接受培训和再学习。因此在下一步的实习教学探索中，会引入带教教师的培训制度和激励机制，以规范临床带教过程[10]。另外，对于学生而言，无论是案例分析讨论、日志交流还是演讲比赛，学生需要学会运用基础理论密切联系临床实际，需要更多地学习和思考时间。但这两点既是新型实习教学模式实行的难点，也是关键成效所在，通过不间断地学习思考，对实习教师队伍的建设和学生综合素质的提高都具有重要的意义。
综上，在新型教学模式中，将CBT教学、PBL教学等先进的教学方法和多种教学形式应用在临床检验实习教学改革中，通过实习过程可使学生将基础理论密切联系临床实际，巩固和提高所学的专业知识，提升学生独立分析问题和解决临床实际问题的能力，使得学生可更快地与临床接轨，毕业后能更好地胜任临床检验工作。此外，实习教学模式的改革也需要更多的实践和逐步的改进，使其更适用于临床检验实习教学，并可在校内外向其他相关专业的实习教学中推广应用。
