Analysis of the Clinical Application of the Front Teeth Aesthetic Repair Zirconia All Porcelain Crown/LIU Fang-yu，DING Cun-shan.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：144-146
【Abstract】 Objective：To investigate clinical application，aesthetics，stability and bio-compatibility of zirconia all-ceramic crowns.Method：Computeraided design and computer aided manufacturing（CAD/CAM）techniqueswere used to make zirconia all-ceramic crowns for 78 teeth on 59 patients.After one year follow-up，the esthetics，stability bio-compatibility were investigated by examining oral adaptability of crow color，breakage ratio，losing ratio and gingival health.. Result：The effect of the 59 patients to repair the overall satisfaction. Conclusion：The esthetics，stability and bio-compatibility of zirconia-veneered crowns were enhanced by CAD/CAM technique.
【Key words】 CAD/CAM； Zirconia all-ceramic crown； Front teeth to repair
First-author’s address：Taizhou Polytechnic College Dental Clinic，Taizhou 225300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.047
随着人民生活水平的提高，人们对前牙修复的要求也有所增加，很多人很重视前牙缺损缺失修复后的美观问题，这就要求修复科医师从材料的强度、遮色性、半透明度和价格等方面综合考虑，并进行恰当的选择。计算机辅助设计（Computer Aided Design，CAD）和计算机辅助制作技术（Computer Aided Manufacturing，CAM）完成的全瓷冠应用于口腔修复领域避免了传统义齿制作的繁琐过程，减少了制作程序的误差，同时也获得可靠的远期成功率和良好的生物相容性，满足了患者对美学的要求[1]。本院门诊部2012年10月-2013年10月收治59例患者（患牙78颗）行氧化锆全瓷冠修复，现对其临床应用进行分析。汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院门诊部2012年10月-2013年10月收治的59例前牙缺失或缺损的患者为研究对象。经X线检查所有患牙牙根完整，牙槽骨无明显吸收，咬合关系正常，患牙已行完善根管治疗，冠部缺损较大的，预备螺纹形纤维桩形成树脂核。其中男36例，女23例，年龄18～60岁，平均29岁，其中牙体缺损18颗；锥形牙、扭转牙、牙间隙过大不愿行正畸治疗共18颗；牙龈红肿、出血或暴露黑色的金属边缘而要求重新修复13颗；有因要做CT、核磁共振检查而要求口内无金属修复物7颗；四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全共22颗。
1.2 材料和器械 比色板（VITA3D Master，德国），CAD―CAM系统（VITA In-Ceram YZ，德国），氧化锆块（VITA，德国，进口产品注册标准YZB/GER 2298-2011），三维激光扫描仪（D500，3Shape，丹麦）硅橡胶印模材（紫荆，中国），树脂黏结剂（可乐丽菲露SE BOND，日本），纤维桩（MACRO-LOCK ILLUSION X-RO，RTD，法国），数控加工设备（Z-411W，MEJAR，中国）。
1.3 方法
1.3.1 比色 为了避免配色医师因长时间的准备工作而眼部疲劳产生色差，所以为修复件配色应为首要步骤。配色时的环境和时间十分苛刻，要在自然光线下进行，配色时仔细与比色板对照，用相机将初配色及时拍照传给加工厂，拍照时相机的最佳角度是俯视10°左右，这样既可避免光线直接打在牙面上使牙齿表面结构和纹理失真，又可避免牙齿表面强烈反光，同时应在比色牙附近放置色标，有助于做出颜色更合适的义齿。
1.3.2 基牙预备 用00#不含药ULtrapak排龈线（ULtrapak公司，美国）排龈，避免损伤牙龈组织及邻牙，牙体预备标准如下：（1）切端1.5～2.0 mm；（2）肩台为全肩台，宽度≥0.4 mm，形态为圆直角或羽状，可根据美学要求设计龈上和龈下，龈下深度为0.5～1.0 mm，同时参考龈沟底深度，一般为龈沟底上0.5～1.5 mm；（3）预备体点、线角圆钝，厚度>0.9 mm[2]。基牙预备均由同一医生完成。 1.3.3 取模制作 硅橡胶取模，灌制硬石膏模型，交由义齿加工中心通过CAD/CAM技术制作具有解剖形态的氧化锆全瓷冠，相应制作均由同一技师完成。
1.3.4 试戴 试戴基底冠，严格遵守高速涡轮手机喷水调磨原则进行调磨，以防崩瓷，调磨完后交由技工中心技师抛光，上釉。
1.3.5 粘接 隔湿，树脂粘结剂粘接。Marchan等[3]研究表明，与玻璃离子粘接剂相比，树脂粘接剂与氧化锆桩之间的粘接强度更大。树脂粘接剂还可以弥补陶瓷在加工过程中形成的微裂，减少由此所引起的应力集中，提高陶瓷的抗折性能[4]。
1.4 评价方法 随访1年，对修复的前牙进行临床指标评定，内容为颜色匹配情况，边缘密合度，修复体磨耗，崩瓷情况，对牙磨耗情况，以及修复体邻面接触情况等。具体临床检查内容如下：（1）观察其色泽是否与邻牙相匹配，颜色匹配主要分为A、B、C三级，A级：前牙修复体颜色体现出的明暗度和透光度均与周围的牙齿可以保持一致；B级：前牙修复体颜色体现出的明暗度和透光度与周围的牙齿不一致，但波动范围仍处于正常范围；C级：前牙修复体颜色体现出的明暗度和透光度与周围的牙齿不一致，且波动范围已经超出了正常范围。（2）参考改良的美国公共卫生署评价标准（the modified U S Public Health Service Criteria，USPHS）及口腔修复教科书对全冠的设计制作要求[5-6]，设计制作调查表，于临床戴冠后即刻、3、6、12个月临床观察修复体牙冠的自身磨耗程度、边缘密合度、邻面接触以及全瓷冠是否有崩瓷或折裂现象。①边缘密合度：利用钢探针检查全冠边缘密合度，并根据国际标准将边缘密合度分为60、120和180 μm 3个等级[7-8]，即60～120 μm为优，≥120 μm，<180 μm为良，≥180 μm为差，边缘密合度等级为差时计为不合格。②邻面接触：利用牙线（Oral―B，爱尔兰）评价全冠与邻牙的邻面接触情况，牙线有阻力通过为良好，通过阻力较小或无阻力为过松，过松为不合格。③修复体破损，崩瓷主要分为A级、B级，A级指的是修复体没有出现可见破损、崩瓷现象；B级指修复能够见到破损、崩瓷现象。④对牙磨耗情况，评价修复体对牙的磨耗程度：参考Smith等[9]于1984年提出的牙齿磨耗分级标准，将牙齿磨耗分为5个等级：0级：牙釉质无磨耗，面或切缘形态未损伤；I级：仅牙釉质磨耗，面或切缘形态改变；1I级：轻度牙本质磨耗，面或切缘牙本质暴露，牙本质暴露面积≤2 mm2，面或切缘形态改变导致牙冠高度降低；Ⅲ级：重度牙本质磨耗，验面或切缘牙本质暴露面积>2 mm2，面或切缘形态局部或全部丧失，牙冠高度丧失；IV级：继发牙本质磨耗（牙髓腔暴露）。临床观察并记录修复体对牙的磨耗等级
2 结果
59例患者共78颗患牙，随访1年，无失访。（1）美学效果佳，与天然牙牙色相匹配。（2）边缘密合度：修复体边缘密合等级均为优。（3）邻面接触情况：牙冠的邻面接触均为良好，无食物嵌塞情况。（4）修复体破损，崩瓷情况：所有修复体评价为A级，未见有破损、崩瓷。（5）对牙磨耗情况：有4例修复体对牙出现I级磨耗。
3 讨论
3.1 CAD/CAM氧化锆全瓷冠的适应证和禁忌证 适应证：原则上讲，所有可行烤瓷熔附金属全冠修复的患者均可考虑进行全瓷冠修复。全瓷冠尤其适合于：（1）前牙切角、切缘缺损，不宜用充填治疗或不宜选用金属冠、金属烤瓷修复者；（2）错位、扭转的牙齿不宜进行正畸治疗者；（3）对金属过敏的患者；（4）因发育畸形或发育不良而影响美观的前牙，承受咬合力不大的前磨牙、磨牙；（5）牙冠大面积缺损充填治疗后需要美观修复者；（6）前牙牙髓失活或无髓牙的变色、氟斑牙、四环素牙等影响美观者；（7）对美观要求高、且能保证口腔卫生及注意保护全瓷冠者。
禁忌证：（1）心理、生理、神经精神疾病不能承受或不能配合治疗的患者；（2）残余牙冠过短、过小，或缺损严重，无法取得足够的固位或抗力者；（3）牙周疾病不宜固定修复者；（4）乳牙和发育未完成的青少年活髓牙；（5）对未矫正，或夜磨牙患者。本次研究均严格遵守以上适应证[10]。
3.2 牙体预备 本文全部样本的牙体预备均参照孙凤等[2]学者的方法，笔者认为，无肩台预备或预备为带有斜面的肩台，这两种方法都会形成过薄的边缘，有发生折裂的危险，预备成圆缓的斜面肩台，或者线角圆钝的水平直角肩台会比较合适。预备过程中均使用排龈线排龈，安放排龈线时，要注意方向一致，用力轻柔，以防损伤沟底上皮及附着龈，这样在一个干燥、无渗出、无碎屑的术野下更利于精确预备肩台，制取印模，为冠桥精确修复提供条件[11]。全瓷冠的牙体预备是应在保证牙体固位形、抗力形的前提下，以预备出足够的空间来保证瓷层抗力和色调质感的自然，在活髓牙预备中尤其需要医师具备丰富的临床经验和较高的实践能力，以确保取得完美的修复效果[12]。
3.3 对牙磨耗情况 全解剖形态氧化锆全瓷冠对对牙的磨耗仍有争议[13]，在本次研究中，前牙咬合关系设计成浅覆，浅覆盖，并在戴入前精细抛光。其中4例修复体对牙出现I级磨耗，其余样本还在继续观察当中，有待进一步研究。
3.4 氧化锆全瓷冠的美观性、稳定性和生物相容性 随着科技的发展和人们对美观的要求提高，牙齿的修复技术已经不仅仅局限于恢复功能这一层面了。氧化锆全瓷具有良好的折光性、强抗色力、高密合度和强透光性等优点。首先，氧化锆修复件的原色为纯白色，应不同患者的需求可用5色VITA染色液将其染成不同颜色。其次，氧化锆是一种拥有极高硬度的全瓷材料，也称为瓷钢；氧化锆的抗弯性很强[14-15]，初始值就超过1200 MPa且保持时间很长，不会像普通义齿材料抗弯性能逐渐降低，另外，氧化锆材料是不含金属的陶瓷材料，研究证明此材料对软组织无毒害作用，无过敏病例出现，具有很好的稳定性和生物组织相容性，不会导致牙龈染色、出血坏死等并发症，且边缘密合度分级高、颜色匹配一致度高[16-17]。 综上所述，CAD/CAM氧化锆全瓷冠是一种达到与真牙的颜色和功能相仿的修复体，值得临床推广。
