【摘要】 目的：探讨采取良姿位摆放对脑卒中急性期偏瘫患者偏瘫肢体痉挛的影响。方法：将100例脑卒中急性期偏瘫患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。两组均予神经内科常规处理及针灸、康复训练等综合治疗，观察组在此基础加上良姿位摆放，护理4周后比较两组患者的护理效果。结果：护理后，观察组上、下肢肌张力评级情况均优于对照组，其中0级、2级比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组Barthel指数评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对脑卒中急性期偏瘫患者采取良姿位摆放，可明显控制患者瘫痪肢体肌张力的增高，提高患者的生活质量。
脑卒中为临床常见病，其发病率、致残率及死亡率较高。肢体痉挛是从脑卒中急性期开始就出现的主要症状之一，严重影响患者日常生活活动能力[1]。脑卒中偏瘫患者从急性期开始采取良姿位摆放，预防伤害性刺激，减轻或消除增强和加重痉挛的因素，有利于预防瘫痪肢体关节畸形及挛缩，便于护理[2]。笔者对脑卒中急性期偏瘫患者采取良姿位摆放，对其偏瘫肢体痉挛有较好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年1月在本院神经内科住院的100例脑卒中急性期偏瘫患者，入选标准：均为首次发病，符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查确诊[3]。100例患者中男61例，女39例；年龄40～70岁，平均（57.68±3.42）岁；脑出血35例，脑梗死65例；左侧偏瘫46例，右侧偏瘫54例。所有患者生命体征均稳定，排除如压疮、骨折、感染等情况。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各50例，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 两组均予神经内科常规处理及针灸、康复训练等综合治疗，观察组在此基础加上良姿位摆放，神经病学症状不再发展后48 h可开始。良姿体位的摆放如下。
1.2.1 患侧卧位 患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩；手指张开，掌心向上。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健侧上肢放在身上或后边的枕上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。健腿屈髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑患侧卧位可增加对患侧的知觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。
1.2.2 健侧卧位 健侧在下，患侧在下。患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置。
1.2.3 仰卧位 该体位易引起压疮及增强异常反射活动，应尽量少用。或与健侧卧位、患侧卧位交替使用。仰卧位时，患者头部垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头，使髋向内旋位，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。膝关节稍垫起使微屈并向内。足底不放任何东西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动。每2小时更换一次体位，观察4周。
1.3 疗效判定标准 采用改良Ashworth分级标准进行评定，共分为0～4级，分别为0级：无肌力增加。1级：肌张力略微增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放。1+级：肌张力轻度增加，在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2级：肌张力较明显地增加，通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加，被动活动困难。4级：僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。级别越高、痉挛越明显[4]。日常生活能力（ADL）评估采用Barthel指数法。正常总分100分，60分以上者生活基本自理；40～60分者生活需要帮助；20～40分者生活需要很大帮助；20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大[5]。在护理前及护理4周后对患者偏瘫肢体痉挛状态及日常生活能力各评价1次。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组Ashworth评级比较 护理前两组上、下肢肌张力评级比较差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后观察组上、下肢肌张力评级情况均优于对照组，其中0级、2级比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组护理前后Barthel指数评分比较 两组护理前Barthel指数评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后Barthel指数评分均有所增高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组护理前后Barthel指数评分比较（x±s） 分
组别 护理前 护理后
观察组（n=50） 42.35±3.26 68.95±7.64*
对照组（n=50） 42.87±3.48 52.13±6.58
*与对照组比较，P<0.05
3 讨论
偏瘫是脑卒中的一种常见的主要症状，它严重的影响了患者的ADL能力及预后，引起了医学界的普遍关注。神经病学确定了偏瘫的定位与定性诊断，并强调了半暗带神经元功能的恢复情况，这对于及时抢救和治疗十分重要[6-7]。但偏瘫的症状却迟迟不能恢复，甚至危及患者的健康导致残废。偏瘫的肢体并不是某一肌肉或肌群的肌力下降，而是支配上下肢的脊髓前角运动细胞的锥体束在基底区或脑内其他部位受到了损害，脊髓的前角运动细胞突然失去了大脑的调节与支配，就暂时处于“无功能”的状态，使肌肉松弛。当脊髓前角运动细胞适应了脱离高级中枢管理的环境，且恢复了脊髓反射的功能，就使某些原始的脊髓发射释放出来，表现为运动姿势与形式的不协调，出现共同运动、联合反应及肢体的痉挛[8-9]。痉挛的发生为脑损伤后上运动神经控制系统对下位神经元的抑制作用下降或中断，使得周围的β、γ神经元兴奋性提高，从而增加了肌梭对刺激的敏感性，降低放射的阈值，从而出现牵张发生亢进，肌肉痉挛。脑卒中急性期，脑干、基底节、皮质及其下行运动径路受损，皆可表现瘫痪肢体的肌张力持续性增高、痉挛。对脑卒中患者偏瘫肢体的运动功能障碍进行重建正常的运动模式，纠正异常的运动姿势，抑制原始的反射活动具有重要的临床意义[10-14]。脑卒中偏瘫患者从急性期开始采取良姿位摆放，预防伤害性刺激，减轻或消除增强和加重痉挛的因素，有利于预防瘫痪肢体关节畸形及挛缩。护士在康复护理过程中，应熟练掌握脑卒中急性期偏瘫患者良姿位护理方法，注意调整患者心态，反复讲述康复治疗的重要性，改变患者及家属过分依赖药物作用的思想。同时将良姿位护理方法告诉患者及家属，使他们了解相关体位护理知识，更好地配合操作和护理，对预防SHS的发生有积极作用[15-16]。 本研究通过对脑卒中急性期患者偏瘫肢体痉挛进行良姿位护理干预，研究结果显示：护理前两组上、下肢肌张力评级比较差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后观察组上、下肢肌张力评级情况均优于对照组，其中0级、2级比较差异有统计学意义（P<0.05），说明护理后观察组上、下肢Ashworth评分比对照组改善明显。两组护理前Barthel指数评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后Barthel指数评分均有所增高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
由此可见，良姿位护理干预有效地控制了患者增高的异常肌张力，从而降低脑卒中导致的致残率，提高患者日常生活活动能力，带来良好的社会和经济效益。
