[摘要] 目的 探讨护理干预对中心外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）患者依从性和并发症的影响。方法 选择2012年1月-2013年12月120例门诊PICC患者作为观察对象，其中64例实施一般PICC置管常规护理并进行出院健康教育设为对照组，56例除实施一般PICC置管常规护理外还进行心理疏导、健康教育和门诊随访等护理干预措施设为观察组，采用自制调查问卷对患者进行调查。结果 观察组患者依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组发生导管阻塞、感染、导管破损等并发症发生率为3.57%，对照组为12.5%，两组比较，差异有统计学意义（P <0.05）。 结论 有效的护理干预能提高PICC患者的依从性，降低置管后并发症的发生率，为整个化疗过程提供有效的静脉保障，同时也提高患者的生活质量。
[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0069-04
[Abstract] Objective To probes into the impact of care intervention by the peripheral vein piercing center vein buy tube（picc） patients on adherence and complications. Methods Choose 120 cases of outpatient service PICC patients as observation objects from January 2012 in December 2013， with 64 cases of the implementaion of the general PICC buy conventional tube and care for health education from the hospital for the control group， in addition to the set of 56 example look at the implementation of the general PICC buy tube care outside， the comb guide for mental health， education and outpatient service such as follow-up care interventions， USES the homemade questionnaires to patients with an investigation. Results Watch adherence set of patients with higher than the control group， there were differences statistical significance （P<0.05）， Watch group happen cathter blocking， infection， catheter damaged complications such as incidence 3.57%， the control group to 12.5%， two group of comparison， there were differences statistical significance（P<0.05）. Conclusion Effective care intervention can improve the patient，spicc adherence， reduce buy tube complications after the incidence， for the entire process chemotherapy provide effective vein of security， but also improve the patient’s quality of life.
[Key words] PICC buy tube； Care intervention； Adherence
外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC近年来广泛应用于全胃肠外营养、化疗、大手术、中长期输液治疗及连续麻醉用药的患者，具有安全方便、留置时间长、易于操作等优点。恶性肿瘤患者治疗周期长、需长期输液，PICC的应用为其开辟了一条新的静脉途径。化疗药物常伴有较严重的毒副作用，增加了患者静脉渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，往往会影响患者下一个周期的治疗。PICC置管不仅可避免反复静脉穿刺带来的痛苦，还可避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程的顺利完成，如今在临床应用广泛[1，2]。由于患者化疗后需要间隔2～3周，因此在化疗间歇期患者能遵嘱进行规范化护理和导管自我维护，是决定导管能否安全留置的关键，同时对患者PICC置管并发症的发生率具有一定的影响[3]。本研究对观察组化疗间歇期PICC置管患者进行护理干预，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2012年1月～2013年1月64例化疗间歇期行PICC常规门诊护理患者作为对照组，选择2013年2～12月56例行门诊PICC置管护理干预患者作为观察组。两组患者在年龄、性别、文化程度、认知状态、肿瘤类别、血常规、凝血时间、肝肾功能等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且患者一般状态良好，排除严重精神障碍性疾病、语言表达障碍、生活不能自理患者，两组一般情况见表1。 1.2 护理干预
对照组行常规PICC置管护理，观察组则予以心理疏导、健康教育和出院随访等护理干预措施，具体包括：①良好沟通。在进行PICC置管前，多数患者对置管的原因及导管头端近心脏等存在一定的恐惧，同时导管在体内留置时间较长，患者担心其可能产生副作用等，针对不同患者的具体心理支持情况进行沟通和宣教，并制作PICC护理常规宣传册，配合图片资料等形式，使患者及家属理解PICC置管的基本常识，护理人员有针对性地对个别患者的疑问和顾虑等进行详细的解释，对PICC置管可能发生的并发症予以客观科学分析，并运用成功的案例对患者进行正面强化教育，这样可以让患者逐渐产生“自己人”效应。由于PICC置管时间长，对维护期间产生的医疗费用十分担心，护理人员应熟悉相关疾病的医保支付优惠政策和报销比例，减轻患者及家属的顾虑心理，配合置管期间的自我维护和规范护理，延长导管的留置时间，减少并发症。鼓励患者家属给予患者精神支持和鼓励，积极参与自我护理，让患者感受到被重视。②维护宣教。为了强化患者自我观察方式和方法，护理人员可以通过宣教单和操作手册，随时供患者及家属阅读，同时告知患者如何学会自我观察PICC置管后的不良反应与症状，如是否出现穿刺点渗液、渗血，穿刺血管是否出现红肿热痛和酸胀等不适感觉，贴膜粘贴是否出现瘙痒、气泡等情况；在日常生活中，指导患者按规范要求行PICC置管穿刺侧手臂的正常活动，如简单的家务工作、持重物时不宜超过3kg，鼓励患者适当活动可促进康复。在进行穿刺部位清洁时，要注意保持穿刺部位的干燥，防止局部感染，避免锐器划伤导管和压迫穿刺血管；着衣宜选择比较宽松的衣服，指导如何正确使用保护套。上述宣教活动需要反复进行，不断对患者进行强化，提高患者对导管的自我维护能力和认知能力，出院时将患者导管的基本情况、门诊维护手册、健康宣教手册等发放给患者，并做好相应的导管维护记录，便于患者出院后在门诊能够按要求进行规范护理，帮助患者从思想上认识到自身对PICC置管预防感染、降低并发症和促进自我恢复的重要性。③强化干预。及时了解患者的心理社会支持状况，尤其对性格内向、不善言辞、文化程度不高患者应加强沟通，及时找出患者可能存在的思想误区，掌握患者对导管维护重要性的认识程度，对一些特殊的患者要反复宣教、耐心演示，提高患者遵医行为和依从性，在门诊导管护理后发放联系卡以方便患者与医务人员保持联系，护理人员定期对患者导管自我维护知识掌握和遵医嘱情况进行追踪，了解患者对导管维护依从性状况，便于制定相应的干预措施。
1.3 评价标准
PICC技术能够避免因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物而带来的血管损害，也可以减轻反复静脉穿刺的痛苦，但护理维护不当极易引发血栓、静脉炎、导管堵塞和血流感染等并发症。根据北京协和医院制定的PICC置管护理金标准[4]和PICC整体管理模式，成功将置管后各类并发症的发生率控制在4.8%以下，远远低于国内外的同类数据。对于血管重度损伤、严重水肿、重度皮损患者而言，PICC导管就是他们的“生命线”。本调查采用自制调查问卷对患者自身对PICC管日常维护的依从性进行调查，问卷共包括七个问题，其中包括六项有关导管维护的问题和一项是否出现并发症的问题。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0软件对两组数据进行比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组依从性比较
观察组患者在遵循导管维护时间、正确日常自我维护等方面依从性高于对照组，经χ2检验，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组并发症比较
观察组发生导管阻塞、感染、导管破损、管道堵塞等并发症的发生率为3.57%，对照组为12.5%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
化疗是延长恶性肿瘤患者生存时间、提高生存质量的重要手段，静脉输液是化疗的主要途径，由于化疗药物多是化学和生物碱制剂，很容易导致血管硬化、血管弹性降低；外周浅静脉穿刺后容易发生药液输注不畅和药液外渗，有关研究文献统计，静脉输液导致静脉炎的发生率为60%～78%，与传统浅静脉反复穿刺给药相比，PICC置管可以减少对患者反复穿刺的痛苦，减少对血管的刺激，降低化疗药物外渗的几率[5-8]，同时由于其安全性、操作简便的特点在临床使用广泛，是静脉途径化疗的最佳方式，但只有科学规范的导管维护才能充分发挥PICC管在肿瘤治疗中的作用，患者导管维护依从性高低与导管长期、有效使用率直接相关，患者依从性不高的原因存在几个方面：①护理人员没有履行好导管维护的告知与宣教，对患者的顾虑没有进行有效的沟通，或告知不到位导致患者未完全理解，因此容易导致患者不配合或被动接受治疗[9， 10]。②虽然履行告知义务和详细的宣教，但受到患者文化水平和年龄等影响，患者很难通过一次宣教就可以理解导管留置的目的和意义，导致患者没有完全掌握宣教内容或掌握程度不够[11]。护理人员应指导患者在化疗间歇期按时到正规医院进行管道维护，指导患者带管肢体的日常活动规范，并告知出现哪些情况必须及时紧急处理。③患者及家属缺乏医学常识，认为经过住院治疗后患者已无大碍，因此不必遵医嘱进行置管维护，未认识到导管维护的重要性，擅作主张，就近到私人诊所或不按时维护，导致导管破损、导管感染和堵塞等情况时有发生[12-14]。④患者家庭成员的理解与支持、地域文化差异、经济因素等都会影响患者依从性。因此在护理干预中，护理人员应根据患者的具体情况进行点对点的干预，提前筛选和综合判断病例入选标准，确定是否适于纳入观察[15-18]。护理干预手段包括完善的《护理健康教育手册》、规范的《PICC导管使用指南》，并在出院随访中通过PICC护理视频教育片等方式更加形象生动地对患者做好健康管理指导，可以提高患者PICC置管维护的依从性，护理人员应让患者熟练掌握维护手册上的导管维护要点，并能作相应的动作演示，从而提高患者自我对导管维护的重视程度，经过有效的护理干预，观察组患者的依从性明显提高[19-21]。PICC作为一项有创的护理操作，长期置管后护理不规范会导致相关的安全问题，如感染、导管堵塞、断裂等，不仅影响了肿瘤患者治疗的进程，甚至带来意外的不良事件和安全隐患，护理人员指导患者及家属掌握对PICC管日常维护知识和正确的自我观察方法，通过护理干预使PICC并发症的发生率从12.5%下降到3.57%，提高PICC的临床应用价值[22]。 本调查研究得出，有效的护理干预能够提高PICC置管患者对导管维护依从性的认识，掌握日常导管维护的正确知识，提高留置导管期间的生活质量，延长导管留置时间，为整个化疗过程提供可靠的静脉途径，减少了各类并发症的发生，提高PICC置管患者的自我管理和自我维护意识是保证PICC置管成功留置的重要保证，患者在整个医疗活动中的自我参与意识明显提高，体现了“以病人为中心”的护理理念，遵循了罗杰斯的人整体学护理理论，也是现代生物-医学模式在PICC置管中的有效运用，提高患者的依从性，降低并发症的发生率，提高PICC置管患者的生存质量。
