[摘要] 目的 探讨以家庭为中心的护理干预对乳腺癌患者放疗治疗依从性的影响。 方法 选取2012年6月～2013年6月在我科行三维适形或调强放射治疗的80例乳腺癌患者作为研究对象，将其随机分为干预组和对照组，各40例。对照组给予常规护理干预，干预组给予以家庭为中心的护理干预，比较两组患者治疗依从性的差异。 结果 干预组对健康知识的了解程度高于对照组，皮肤急性损伤程度低于对照组，治疗依从性高于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 以家庭为中心的护理干预可以有效提高乳腺癌患者放射治疗依从性，减轻其负性情绪，降低放疗反应，改善其生活质量。
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0188-04
Influence of family-centered nursing intervention on radiotherapy compliance in patients with breast cancer
ZHANG Yan
The Third Department of Radiology，Tumor Prevention and Cure Hopital of Taian City in Shandong Province，Taian 271000，China
[Abstract] Objective To explore the influence of family-centered nursing intervention on radiotherapy compliance in patients with breast cancer. Methods 80 patients with breast cancer performed with three-dimensional conformal or intensity modulated radiation therapy in our department from June 2012 to June 2013 were selected as research objects.They were randomly divided into intervention group and control group，with 40 cases in each group.In the control group，conventional nursing intervention was provided，while in the intervention group，family-centered nursing intervention was applied.The difference of treatment compliance in the two groups was compared. Results The level of understanding health education content in intervention group was higher than that of control group，the degree of acute radioactive damage in skin was lower than that of control group，and treatment compliance was higher than that of control group，the differences between two groups were significant（P<0.05）. Conclusion Family-centered nursing intervention can effectively improve the radiotherapy compliance in patients with breast cancer，alleviate negative emotions，decrease radiation reaction，and improve the quality of life.
[Key words] Family-centered nursing intervention；Breast cancer；Treatment compliance；Quality of life
乳腺癌已成为威胁全世界女性生命健康最常见的恶性肿瘤之一，占每年女性新发癌症总数的1/3，病死率占女性癌症的17%，是女性各类恶性肿瘤死亡率之首[1]，且发病日趋年轻化[2]，已成为当前社会的重大公共卫生问题。乳腺癌的治疗方法通常为手术、化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗手段，对于具备放疗适应证的患者，在接受手术治疗后配合放射治疗能够显著降低乳腺癌复发的危险性[3]。手术后女性特征产生改变、放疗时间长、放疗不良反应的作用及较高的治疗费用等均给患者造成很大的负性情绪，严重影响患者的生活质量和治疗依从性。随着人们对健康观念的转变以及医学模式的改变，生活质量和负性情绪影响已经成为评价癌症患者治疗效果的重要指标[4]，因此如何提高乳腺癌患者的放疗依从性、减轻负性情绪、改善生活质量成为了护理人员关注的重点[5]。本研究探讨以家庭为中心的护理干预对乳腺癌放疗患者治疗依从性的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年6月～2013年6月在我科行三维适形或调强放射治疗的乳腺癌患者80例，年龄22～75岁，平均（53±7）岁；文化程度小学及以下21例、中学44例、大专及以上15例；职业状况：在职25例，退休16例，无业39例；病理分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期43例，Ⅲ期31例；婚姻状况；已婚64例，未婚1例，丧偶10例，离异5例；生育情况：已育76例，未育4例；经济状况：家庭月收入<2000元9例，2000～4000元48例，>4000元23例；付费方式：职工医保17例，居民医保人18例，新农合42例，其他3例。纳入标准：既往或目前无精神、意识障碍，无理解力、记忆力、定向力等认知障碍的患者；自愿参加本研究者；为女性，均行乳腺癌根治术，且经病理学确诊者。将患者随机分为干预组和对照组，每组40例。两组患者的年龄、文化程度、病理分期、职业、家庭经济状况等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 放疗方法
两组患者均有放疗指征，在美国GE公司螺旋CT模拟定位机上为患者行放疗定位，乳腺托架固定、勾画靶区、计划确认满意后，采用6MV-X线瑞典Elekta公司医用直线加速器行三维适形或调强放疗，锁骨上淋巴结引流区域及胸壁采用混合线照射。放射剂量为45～60 Gy，2 Gy/次，5次/周，总疗程共5～6周。放疗过程中每周检测外周血象变化，并及时对症处理。
1.3 护理方法
对照组实行放疗常规护理，向患者讲解放射治疗的基本知识，说明放疗的注意事项以及可能出现的全身和局部反应，保持放射野皮肤清洁干燥，观察放射野皮肤颜色、疼痛等。指导患者穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣，照射野皮肤禁贴胶布，禁用冰袋和暖具，禁用碱性肥皂搓洗，不可涂酒精等刺激性药物，避免日光曝晒，发现问题对症处理。干预组实施以家庭为中心的护理干预，具体内容如下。
1.3.1 成立护理干预小组 成立以家庭为中心的护理干预小组，由科主任和3名责任护士和1名主管护师组成。责任护士给每位患者建立档案，记录患者的基本信息、入院时的病情、放射治疗开始的日期、个性化护理方案、放疗反应出现的时间、临床表现、用药情况及护理措施、好转或消除时间，放射治疗结束的日期、照射剂量、次数等等。
1.3.2 放疗前护理干预 由责任护士发放放疗知识手册和自行设计的健康知识调查表，评估患者及家属的文化程度、视力、听力、知识掌握程度、家属与患者的关系等；观察术后切口愈合、患肢末梢血运情况，了解肢体功能；讲解乳腺癌放疗的基本知识、注意事项、不良反应、处理方法，耐心解答患者的提问，逐步建立与患者及家属相互信任的关系；确立护理目标，制订个性化的护理方案。
1.3.3 放疗中护理干预 指导患者及家属加强营养，给予清淡易消化的饮食，做好饮食指导；介绍放疗中的注意事项及自我防护，皮肤和全身反应的预防及护理措施；保护照射野皮肤，强调体表标志的重要性，指导患者对术后患侧肢体进行适当的功能锻炼，同时对症处理全身及局部反应；进行治疗、护理操作或巡视病房时，责任护士及时给予一对一的健康指导，重视信息沟通的双向性；每周对患者的治疗依从性、放疗反应、饮食、运动休息等健康生活方式进行检查、督导并记录，小组讨论后给予调整、补充、完善，及时有效地将健康教育贯穿于整个护理工作中；每半月责任护士对患者及家属集中进行一次健康教育，提高患者家属对放射治疗的效果及不良反应的重视；每月护士长召开一次工休座谈会，邀请治疗效果好的1～2位患者现身说法，以提高患者的治疗依从性，同时征求患者的意见，改进护理工作。
1.3.4 放疗后护理干预 放疗结束后，发放自行设计的健康教育效果调查表，指导患者家属给予患者更多的心理支持，鼓励患者多参与社会活动，尽早回归社会。指导患者进食动物肝脏、鱼、奶制品等有助于升血象的食物；继续保护照射野一个月，告知患者下次治疗或复查的时间，教会患者自查健侧乳房、腋窝淋巴结，1次/月；帮助患者制订出院后的康复计划，出院后每周进行电话随访1次，随访3个月。了解患者的病情、心理、社会支持状况，随时提供有效的帮助，给予更多的精神支持和帮助，告知患者若有不适，随时电话联系或到医院复诊。
1.4 评价指标
1.4.1 Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准 依据患者能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把患者的健康状况视为总分100分，10分为1个等级。得分越高，患者的健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的不良反。
1.4.2 健康知识了解程度 采用自行设计的健康知识调查表测定两组患者的健康知识了解程度，评价指标分为了解和不了解两项，内容包括对疾病的认知情况、目前规范的治疗手段及效果、烟酒的危害、饮食与睡眠的重要性、放疗的注意事项、放疗的远期并发症、复查及康复知识等。两组患者在入院时及放疗结束时各评价1次。
1.4.3 放射性皮炎的分级标准 应用临床最为广泛采用的RTOG晚期放射损伤分级标准，根据急性放射性皮炎损伤分级标准[3]分为5度。0度：无变化；Ⅰ度：皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少；Ⅱ度：皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿；Ⅲ度：皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿；Ⅳ度：溃疡、出血、坏死。
1.4.4 依从性的评价标准 两组患者在放射治疗结束时进行评价。完全依从：在治疗过程中严格遵照医嘱，坚持规范治疗者；一般依从：基本遵医嘱治疗，偶尔不规范；不能依从：时常不遵医嘱，不能坚持或中断治疗[6]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组对健康知识了解程度的比较
健康教育前，两组患者对健康知识了解程度差异无统计学意义（P>0.05）；健康教育后，干预组对健康知识了解程度高于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组对健康知识了解程度的比较[n（%）]
2.2 两组患者皮肤急性损伤程度的比较
干预组皮肤急性损伤程度低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组患者皮肤急性损伤程度的比较[n（%）]
与对照组比较，*P<0.05
2.3 两组治疗依从性的比较
干预组的依从性为95.0%，高于对照组的80.0%，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
表3 两组治疗依从性的比较[n（%）]
与对照组比较，χ2=4.114，*P<0.05 3 讨论
以家庭为中心的护理起源于美国[7]，于20世纪90年代引入我国，是指在充分考虑患者及其家庭成员的生理、心理和社会各方面的状况及其相互影响的关系后，为患者及家庭成员提供全面有效的健康服务[8]。开展以家庭为中心的护理干预重视家庭的和谐与健康，追求家庭成员对患者健康的共同维护[9-10]，家庭成员是维护健康的参与者。家属的参与不仅是督促，也是遵医行为所获得良好效果的正反馈效应[11-12]。疾病的治疗由单一的医患努力转变为家庭参与的共同治疗，出院后家属不仅是患者的照顾者，更是患者和家庭的健康教育者、咨询者和管理者。本研究结果显示，健康教育后干预组患者对健康知识的了解程度达到92.5%，明显高于对照组的72.5%，说明以家庭为中心的护理干预使患者及家庭成员掌握了疾病的现状、治疗、护理、预防等相关知识[13]，满足其对健康知识的需求，从而使患者及家属对疾病和预防措施有一个正确的认识，让患者主动接受有效的治疗、护理，提高健康知识水平，增强治疗疾病的信心。
治疗依从性是患者的行为与临床医嘱的符合程度，依从性取决于患者本身的行为，是保证治疗、护理措施得以实施的重要条件[14]。干预组患者因放疗前就已了解放疗可能带来的一些不良反应和并发症，患者有了心理准备，不会因治疗带来的痛苦而害怕或放弃；另外，护士经常巡视病房，积极倾听患者的主诉，将患者的主诉及时反馈给医生，给予对症处理，因此患者从心理上信赖医务人员，愿意执行医嘱，有利于患者及家属保持适当的期望值，更好地配合治疗，改善医护患的关系。本研究结果显示，干预组患者治疗完全依从性占87.5% ，明显高于对照组的57.5%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。乳腺癌患者不仅有严重的躯体疾病，心理和社会功能方面也存在严重的失衡，这不仅需要医护与患者的共同努力，更需要积极的社会-医院-家属-患者的合作支持[15]。
综上所述，运用以家庭为中心的护理干预模式，可缓解乳腺癌患者及其家属的心理压力，降低其负性情绪，减轻放疗的不良反应，改善治疗效果，提高其生活质量，更好地促进其康复。
